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불가항력 분만사고 심의사례

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불가항력 분만사고 심의사례

조정중재사례 답변
자궁수축부전에 의한 다량출혈로 사망한 사례
사고유형 산모사망 35
청구인 산모의 배우자, 자
피청구인 ○○○○○병원(종별 상급종합병원)

사건개요

조정중재사례 답변
분만력 1회 부검여부
재태주부 36+5주 산모과거병력 -
분만방법 제왕절개 조회수 2139

사건개요

불가항력 사건개요
분만 의료기관 진료경위
  • 산모(여, 만35세)는 경산모로 2015.1. 제왕절개술로 남아를 분만하였으나 신생아 뇌손상으로 사망하였으며, 당시 임신중독증 진단 받음
  • 2015.8.11. △△△산부인과의원(종별 의원)에서 시험관아기 시술로 재태주수 6주 1일 쌍둥이 진단 받았으나, 9월 태아 1명 사망하고, 2015.10.20. 초음파상 완전 전치태반으로 확인되고, 2016.2.24. 재태주수 34주 2일 혈압 149/84mmHg, 소변검사에서 단백뇨 ±로 확인되어 피청구인병원으로 진료의료됨
  • 2016.2.24. 산모가 임신중독증으로 자간전증 의심 하에 혈압조절 및 마그네슘 투여 위해 입원하였으나, 혈압이 안정적이고 단백뇨 소견이 보이지 않고, 질출혈이 없어 임신중독증이 아닌 것으로 판단함
  • 2016.3.15. 8시 16분 재태주수 36주 5일 제왕절개술로 남아를 분만하고, 아프가 점수 1분 8점, 5분 9점 측정되었으며, 수술 중 전치태반, 태반 유착이 보이고 분만 후 자궁수축이 약하여 자궁수축제를 투여하였으며
  • 혈압이 81/63mmHg 저하됨이 관찰되어 페닐에프린 투여하며 수혈함, 산모 출혈량 1200cc, 수혈 중 수혈 650cc - 2016.3.15. 9시 45분 회복실에서 질출혈이 심하게 관찰되고 혈압이 측정되지 않고, 심박동 137회/분, 산소포화도 80% 측정되어 산소 주입함
  • 2016.3.15. 10시 10분 산모 혈압 70/30mmHg, 심박동수 135회/분, 산소포화도 92%로 자궁절재술 시행 결정함
  • 2016.3.15. 10시 30분 자궁절개술 시행하던 중 심정지 2회 발생하여 심장마사지 시행하였으며 자발리듬 돌아옴, 혈색소 수치 10.3g/dL확인됨
  • 2016.3.15. 13시 5분 수술 종료 후 산모 혼수상태였으며 혈압이 41/18mmHg 측정되어 승압제 투여하고 수혈하며 경과관찰 중 출혈이 지속되어 재수술 결정함
  • 2016.3.15. 14시 35분 출혈 조절 및 출혈부위 확인을 위해 수술 시작하였으며, 수술 중 복강내 다량(1000cc 이상) 혈액이 고여 있으나 출혈 부위는 확인되지 않음, 수술 중 3차례 심정지 발생하여 에크모 치료위해 카테터 삽입하고, 수혈함
  • 2016.3.16. 9시 복부구획증후군 진단하 수술 시행 중 장 팽창 심해 출혈부위는 확인하지 못함, 이후 수혈, 승압제 투여, 에크모, CRRT 치료 지속하며 경과 관찰하였으나, 2016.3.17. 21시 53분 사망함

사건분석

불가항력 사건개요
청구인과 피청구인의 주장요지 및 분쟁쟁점
청구인과 피청구인의 주장요지 및 분쟁쟁점
청구인
  • 제왕절개 수술 과정에서 발생한 출혈에 대해 의료진이 적절하게 대처를 못하여 산모가 사망함
피청구인
  • ① 산모는 완전 전치태반 산모였기 때문에 다량의 출혈가능성이 있어 출혈에 대비하여 미리 혈액을 준비해 두었으며, 발생 즉시 적절한 처치를 하였음
  • ② 산모의 사인은 다량 출혈에 의한 합병증과 양수색전증으로 판단되는바 불가항력적인 사고로 의료진의 과실은 없음
분쟁쟁점
  • ① 산전 진찰과정의 적절성
  • ② 전치태반 산모 수술 전 준비과정의 적절성
  • ③ 제왕절개술 과정의 적절성
  • ④ 자궁적출술 후 처치의 적절성
의학적 판단
  • ① 산전 진찰과정의 적절성
  • - 산모는 전치태반으로 산전 임신중독증 의증으로 검사를 하였으나 정상으로 확인되어 재태주수 36주 2일 산모가 전치 태반이기 때문에 의료진이 제왕절개술을 결정하고 시행한 것은 적절한 것으로 사료됨
  • ② 전치태반 산모 수술 전 준비과정의 적절성
  • - 전치태반인 산모의 경우 다량 출혈의 가능성이 높기 때문에, 제왕절개술 전 자가수혈을 위한 혈액채취를 시행하고 사전 혈액검사를 통해 혈액도 미리 확보하는 등 수술 전 준비과정은 적절하였던 것으로 보임
  • ③ 제왕절개술 과정의 적절성
  • - 산모가 전치태반, 유착태반과 자궁수축이 약하여 제왕절개술 중 출혈이 야기되자 의료인은 자궁수축제를 투여하였고, 혈압 저하 소견이 보여 혈관수축제 등을 투여하며 자가수혈을 하는 등 출혈에 대한 적절한 처치를 하였음
  • ④ 자궁적출술 후 처치의 적절성용
  • - 산모가 제왕절개술 후 심한 질 출혈이 확인되는 경우 혈관을 막는 색전술 또는 자궁적출술을 시행하나, 산모의 경우 심한 질출혈이 발생되는 응급상황으로 지혈 조치를 하고 산소를 투여한 후 자궁적출술을 시행하였음
  • - 이는, 의료진의 출혈에 대한 처치가 부적절하였다고 보기 어려우며, 자궁적출술의 시기도 지연되었다고 보기 어려움
  • - 자궁적출술 동안 출혈양은 2000cc로 4,250cc(PRBC 17units, FFP 5units)수혈하고 수술을 종료하였으나, 복강내 출혈이 많아 재수술을 결정하였으나 뚜렷한 출혈 부위가 없었으며, 심정지가 발생하여 에크모를 설치하고 수혈 4350cc(PRBC 13units, FFP 10units)을 함
  • - 산모에게 총 11,850cc(PRBC 38units, FFP 21units, 자가혈액 400cc) 수혈을 하는 등 다량 출혈에 따른 대량 수혈 및 심폐기능 유지를 위한 에크모 삽입 등 응급처치는 부적절하였다고 보기 어려움

인과관계

  • - 산모의 사망 원인은 전치태반 유착태반, 분만 후 자궁수축부전 등에 의한 산후 출혈 과 양수색전증에 의한 심폐기능부전일 가능성이 있음
  • - 분만 직후에 갑자기 발생한 저혈압, 자궁 출혈양에 비하여 급격한 심폐기능 부전, 심각 한 응고장애 등이 발생한 점으로 보아 단순 자궁출혈이 아니라 양수색전증이 병발하였 다고 판단됨
  • - 양수색전증은 급성 저산소증, 혈액학계 허탈 및 혈액 응고장애가 특징적인 질환으로 병인은 확실하게 알려져 있지 않으나, 최근 양수색전증이 과민증형과 패혈성 혼수와 비슷한 면역 매개적 과정의 결과라는 가설이 제시되고 있음
  • - 가장, 흔한 임상 증상은 저혈압, 폐부종 및 호흡곤란 증후군임
  • - 산모가 양수에 노출되면 첫 번째 호흡 가사와 청색증, 두 번째 폐부종 및 쇼크, 세 번째 신경학적 경련, 착란 및 혼수 등의 분명한 증상을 보임
  • - 양수색전증은 의료진의 치료에도 불구하고 사망률이 높은 질환으로 이건 산모도 양수색전증으로 의료진의 치료가 적절히 시행되었으나 사망한 것으로 사료됨
법률적 검토
  • 산모와 같이 완전 전치태반산모의 경우는 제왕절개술을 택하는 것이 현재의 의료행위 수준이며, 전치태반은 태반의 부착 위치가 자궁의 아래쪽이기 때문에 출혈이 심한 것으로 알려져 있고, 의료진은 이에 대비하기 위해 자가혈액을 및 사전 혈액검사를 통해 혈액을 준비해 두었으며, 수술 중 출혈이 발생하자 페닐에피린을 투여하고 수혈을 하는 등 출혈을 막기 위한 적절한 처치를 시행하였음
  • 제왕절개술 이후 회복하는 동안 산모에게 심한 질출혈이 확인되었고, 의료진은 이에 지혈을 하며 산소를 투여하는 등 응급처치를 하였으며, 자궁절제술을 응급으로 시행한 점으로 보아 자궁절제술이 지연되었다고는 볼 수 없으며, 지혈을 위해 수혈 및 약물투여, 에크모를 설치하는 등 일련의 처치과정에서 의료진의 주의의무 위반점을 발견하기 어려움
  • 또한 산모는 분만 직후 갑자기 출혈이 발생하였고, 출혈량에 비하여 급격한 심폐기능부전이 초래되었던 점, 심각한 응고장애 등이 발생한 점 등을 고려하여 볼 때, 산모의 사망 원인은 단순한 자궁출혈이 아닌 양수색전증으로 고려되며
  • 양수색전증은 현대 의학으로는 발생 가능성을 예측하거나 사전에 예방하는 것이 불가능하기 때문에, 의료진이 산모에게 발혈된 양수색전증을 치료할 수 있음에도 주의의무를 위반하여 산모를 사망에 이르게 한 처치상의 과실이 있다고 단정할 수 없음

보상심의 쟁점

불가항력 사건개요
불가항력의료사고 보상 심의 쟁점
보상청구일 보상심의일 심의결과 보상금지급일 심의소요일
’16.07.08. ’16.08.22. 3천만원 보상 ’16.10.7. 91일
(쟁점1) 불가항력의료사고 보상 대상 여부
  • 모는 재태주수 36+3주에 제왕절개술로 남아를 분만하였으나, 제왕절개술 후 심한 질출혈이 확인되었고 지혈되지 않아 자궁적출술을 시행하였음
  • 이후 상태가 호전되지 못하여 복구구획증후군 진단 하에 재수술을 시행하고 출혈의 원인을 찾고자 하였으나 장 팽창이 심해 출혈부위를 확인하지 못하고 분만 이틀 후, 분만 후 이상 징후로 인해 산모가 사망하게 된 건으로 보상대상에 부합함
(쟁점2) 충분한 주의의무 이행 여부
  • 전 혈액 준비 및 출혈 후 이를 막기 위한 적절한 처치를 시행하였고, 자궁적출술을 응급으로 시행한 점으로 보아 자궁적출술이 지연되었다고는 볼수 없으며, 지혈을 위해 수혈 및 약물투여, 에크모를 설치하는 등 일련의 처치과정에서 의료진의 주의의무 위반점을 발견하기 어려움
심의결과
  • 양수색전증은 현대 의학으로는 발생 가능성을 예측하거나 사전에 예방하는 것이 불가능한 질환으로
  • 응급상황에 있어 의료진의 치료나 처치 과정에서 주의의무위반 사항이 발견되지 않는 등 적극적인 치료에도 불구하고 사망하게 된 불가항력적인 사고에 해당되어 보상금 3천만원을 지급 결정함

의료용어 : 전치태반

  • 개념
  • 태반이 자궁목의 속구멍에 매우 근접해 있거나 덮고 있을 때 전치태반이라고 하며 정도 에 따라 4등급으로 나눌 수 있다.(전전치태반, 부분전치태반, 변연전치태반, 하위태반)
  • 분만
  • 실제적으로 모든 경우의 전치태반에서 제왕절개 수술을 통해 분만이 이루어진다. 대부 분에서 자궁횡절개가 행해진다. 그러나 태반이 전방에 위치할 경우 출혈이 심할 수 있 어 종절개가 권장된다.
  • 자궁하절부 수축이 잘 안되기 때문에 태반만출 후 조절할 수 없을 만큼 출혈이 있을 수 있다. 윤상단속봉함으로 지혈할 수 없다면 자궁적출술이 필 요하다. 태반이 이전의 제왕절개부위인 전방에 착상된 경우는 유착태반이 동반될 가능 성이 높으며 자궁적출술의 필요성도 증가한다.
  • 출처 대한산부인과학회 산과학 넷째판 2013, 군자출판사

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