본문으로 바로가기 주메뉴로 바로가기

불가항력 분만사고 심의사례

의료분쟁
무료상담 안내

1670·2545 09:00 ~ 18:00 (토,일 공휴일 휴무) 온라인 상담신청 상담사례 검색
  • 홈>
  • 불가항력의료사고보상>
  • 불가항력 분만사고 심의사례
  • 화면 인쇄
    • 페이스북
    • 트위터
    • URL 복사

불가항력 분만사고 심의사례

조정중재사례 답변
양수색전증에 의한 사망 사례
사고유형 산모사망 31
청구인 산모의 배우자, 자
피청구인 ○○○○○○의원(종별 의원)

사건개요

조정중재사례 답변
분만력 - 부검여부
재태주부 40+3주 산모과거병력 -
분만방법 제왕절개 조회수 1588

사건개요

불가항력 사건개요
분만 의료기관 진료경위
  • 산모(여, 만31세)는 초산모로 2015.5.4. 재태주수 5주를 진단받고 피청구인병원에서 산전 진료를 받음
  • 2015. 12. 14. 재태주수 37주2일 산전초음파 검사 결과 태아의 아두대횡경이 41주 크기로 관찰되어 의료진은 제왕절개술을 권유하였으나 산모는 질식분만을 원함
  • 2016.1.5. 산모는 재태주수 40주 3일 지연임신과 태아과다발육 의증으로 유도분만을 위해 입원하였고, 입원 시점 산모 혈압 119/76mmHg, 맥박 87회/분, 태아 심박동수 141회/분 측정됨
  • 2016.1.6. 00시 의료진은 싸이토텍 1/4t 경구투약 처방 후 산모는 진통을 시작하였으며, 2016.1.6. 9시 10분부터 의료진은 자궁경부 3cm 개대됨을 확인하고 옥시토신 투여 함
  • 2016.1.6. 16시 33분 의료진은 태아의 심박동수 조기감속 50회/분을 확인되고, 옥시토신 투여를 멈추고 하트만덱스 최대속도로 주입하였으며, 산소 3L/분 주입함
  • 2016.1.6. 16시 48분 산모가 어지러움을 호소하며 의식이 소실되었고 의료진은 인공기도관을 유지하고 앰부배깅을 시행함, 산모 산소포화도 68~74% 측정됨
  • 016.1.6. 16시 40분 산모 혈압과 맥박이 측정되지 않고 산소포화도 67~70%측정되어 의료진은 심장마사지 지속하며, 응급제왕절개술 결정함
  • 2016.1.6. 16시 46분 응급제왕절개술로 16시 48분 3700g 남아를 분만하였으나, 17시 3분 산모 심박동수 65~70회/분으로 인근 상급병원(상급종합병원)으로 전원함
전원 의료기관 진료경위
  • 2016.1.6. 17시 25분 도착 당시 산모 의식이 없었으며, 동공이 확대된 상태로 GCS결과 E1, V:E, M:1 확인되었고 의료진이 40분 이상 심폐소생술을 시행함
  • 2016.1.6. 18시 5분 산모 사망함
산모 사인
산모의 사인
구분 발급기관 소견내용
사망진단서 전원의료기관 양수색전증(의증)
부검소견서 국립과학수사연구원 양수색전증으로 판단됨

사건분석

불가항력 사건개요
청구인과 피청구인의 주장요지 및 분쟁쟁점
청구인과 피청구인의 주장요지 및 분쟁쟁점
청구인
  • 유도분만 과정에서 의료인의 과실로 인해 산모가 사망하게 됨
피청구인
  • 부검결과에 따르면 양수색전증으로 인해 사망하게 된 것으로 이는 불가항력적인 의료사고에 해당되어 의료진의 책임이 없음
분쟁쟁점
  • ① 분만 방법 선택의 적절성
  • ② 분만 감시 및 분만 전 처치의 적절성
  • ③ 응급상황 발생 후 처치의 적절성
의학적 판단
  • ① 분만 방법 선택의 적절성
  • - 의료진은 재태주수 37주 2일 초음파 검사결과에 따라 산모에게 태아과다발육이 의심되고, 38주 2일 태아 선진부가 둔위로 확인되어 제왕절개술을 권유하였으나, 산모가 질식분만을 원하였고, 의료진은 태아의 상태가 응급제왕절개술을 요하는 상황이 아니었으며, 산모가 동의하지 않은 수술을 시행할 수 없기 때문에 유도분만이 적절하지 않다고 할 수 없으며, 분만 시점에는 지연임신 및 태아과다발육이 의심되어 유도분만을 시행하였으므로 분만방법은 적절하였던 것으로 사료됨
  • ② 분만 감시 및 분만 전 처치의 적절성
  • - 분만 전 내진을 시행하여 분만 진행 정도를 확인하고, 태아안녕검사를 통해 태아의 상태를 확인하였으며 이에 이상소견이 관찰되지 않아 의료진의 분만 전 감시는 적절하였던 것으로 사료됨
  • ③ 응급상황 발생 후 처치의 적절성
  • - 2016.1.6. 16시 37분 경 분만 중 산모가 호흡곤란 및 의식소실 등 증상이 확인되자 의료진은 인공기도삽관 및 앰부배깅을 하였으며, 16시 40분 신속히 응급제왕절개술을 결정하고 시행하였으며 16시 48분 신생아를 분만하고, 약물투여 및 심장 제세동기 사용 등 적극적인 처치를 하며 응급상황 발생 30분만에 전원조치하였기에 의료진의 응급상황에 대한 처치 및 전원조치는 적절하였다고 사료됨

인과관계

  • - 양수색전증은 갑작스런 심혈관계 허탈, 의식상태 변화, 파종성혈관내응고장애 등을 특징 으로 하는 치명적인 산과질환으로, 현재 발생기전은 명확하지 않음
  • - 관련요인으로는 급속분만, 태변 착색, 자궁 또는 골반 혈관의 찢김, 노산, 과숙임신, 자 간증, 수술적 분만, 태반조기박리, 전치태반 및 양수 과다 등이 보고되고 있음
  • - 부검감정서상 내부 장기에서 사인으로 판단할 만한 질병 및 손상이 관찰되지 않고, 약 독물검사에서 로피바카인 및 리도카인이 치료농도 범위로 검출되었으며, 심근세포의 비후 및 다수의 허파 혈관에서 다량의 양수 기원 물질(각질형태 물질, 상피세포 등)이 관찰된 점이 확인됨
  • - 따라서 산모의 사망 원인은 분만 과정 중에 발생한 양수색전증으로 추정되며, 양수색전 증의 정확한 발생 원인은 알 수 없다고 사료됨
법률적 검토
  • 산모의 경우 태아과다발육이 의심되는 상황에서 아두골반불균형 등이 발생할 수 있어 질식분만보다는 유도분만을 시행하는 것이 임상에서의 의료행위 수준이며, 의료진은 태아의 상태를 주기적으로 확인하여 태아의 심박동수가 50회/분으로 감소하자 즉시 옥시토신 투여를 중지하였던 점 등 분만 전 의료진은 적절한 처치를 하였으며,
  • 산모에게 호흡곤란, 의식소실 등의 증상이 나타나자 인공기도삽관 및 앰부배깅을 시행하는 등 적극적인 응급처치를 하였던 점 등 의료진은 일련의 처치과정에서 주의의무 위반점을 발견하기 어려움
  • 부검결과에 따르면 산모의 사망 원인은 양수색전증으로, 산모의 허파 혈관에서 다량의 양수 기원물질이 관찰되었고, 기타 내부장기에서 사인으로 판단할 만한 질병이 없었으며, 분만 시 사용한 약물로 치료농로 범위로 검출되어 의료진이 산모를 사망에 이르게 한 처치상의 과실이 있다고 단정할 수 없음

보상심의 쟁점

불가항력 사건개요
불가항력의료사고 보상 심의 쟁점
보상청구일 보상심의일 심의결과 보상금지급일 심의소요일
’16.05.27. ’16.07.04. 3천만원 보상 ’16.7.18. 52일
(쟁점1) 불가항력의료사고 보상 대상 여부
  • 산모는 재태주수 40+3주에 제왕절개술로 3700g으로 남아를 분만하였으나, 유도분만 중 호흡곤란 및 의식소실 증상을 보이며 분만 후 산모가 사망하게 된 건으로 보상대상에 부합함
(쟁점2) 충분한 주의의무 이행 여부
  • 부검결과 및 사망진단서의 산모의 사인은 양수색전증으로, 부검소견결과에 따르면, 허파의 조직검사상 다수의 폐 혈관 내에서 다량의 양수 기원물질이 발견되었고, 기타 내부 장기에서 사인으로 판단할 만한 질병이 확인되지 않아 양수색전증에 의한 사망으로 판단하고 있음
  • 분만 시점에는 지연임신 및 태아과다발육이 의심되어 유도분만을 시행하였으므로 분만방법은 적절하였고, 분만 전 내진을 시행하여 태아의 상태를 확인하는 등 의료진의 분만 전 감시 또한 적절하였던 것으로 사료됨
  • 산모의 호흡곤란 및 의식소실 등 증상이 확인된 후 약물투여 및 심장 제세동기 사용 등 적극적인 처치를 하며 응급상황 발생 30분만에 전원 조치하였기에 의료진의 응급상황에 대한 처치 및 전원조치도 적절한 것으로 판단됨
심의결과
  • 유도분만 중 산모가 호흡곤란 등 의식이 소실되어 의료진이 적절한 응급조치 및 제왕절개술을 결정하고 분만을 시행한 후 약물치료 등 전원조치를 하였으나 분만 2시간 후 양수색전증으로 산모가 갑작스럽게 사망한 건으로,
  • 이는 의료진 예측 불가능한 상황으로, 의료진이 최선을 다하였으나 산모가 사망하게 된 불가항력적인 사고에 해당되어 보상금 3천만원의 지급을 결정함
클릭하시면 해당  QR코드가 활성화 됩니다.

이 페이지에서 제공하는 정보에 대하여 어느 정도 만족하셨습니까?

평가