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불가항력 분만사고 심의사례

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불가항력 분만사고 심의사례

조정중재사례 답변
폐색전증에 의한 사망 사례
사고유형 산모사망 34
청구인 산모의 배우자, 자
피청구인 ○○○○병원(종별 병원)

사건개요

조정중재사례 답변
분만력 1회 부검여부
재태주부 38+4주 산모과거병력 -
분만방법 제왕절개 조회수 1454

사건개요

불가항력 사건개요
분만 의료기관 진료경위
  • 산모(여, 만34세)는 경산모로 2012년 제왕절개술로 3880g 여아 분만 경력이 있으며, 2014.5.24. 피청구인 병원에서 산전 진찰을 받기 시작함
  • 2015.1.8. 10시 18분 재태주수 38주 4일 산모는 제왕절개술로 3520g 여아를 분만, 1분 아프가점수 9점, 5분 아프가점수 10점 측정, 산모 혈압 120/80mmHg 측정
  • 2015.1.9. 13시 산모 질출혈 소량 확인되며, 수술부위 약간의 통증을 호소함
  • 2015.1.9. 13시 56분 산모가 어지럽고 숨이 차며 가슴조이는 증상을 호소하였고, 산소포화도 87% 측정되어 의료진은 산소 3L/분 주입함, 당시 질출혈은 없었고 산모 혈압 150/100mmHg, 맥박 126회/분 측정됨
  • 2015.1.9. 13시 59분 산모 호흡곤란이 덜하다고 하였으나 산소포화도 93% 측정되어 산소 5L/분 주입함, 당시 산모 혈압 110/70mmHg, 맥박 124회/분 측정됨
  • 2015.1.9. 14시 15분 산모의 산소포화도 98% 측정되어 산소 10L/분 주입하고, 인근 상급병원(종합병원)으로 전원 함, 전원시점 산모 혈압 110/70mmHg, 맥박 110회/분 측정됨
전원 의료기관 진료경위
  • 2015.1.9. 14시 41분 산모 도착 당시, 산모 숨이 차고 답답한 증상 호소하였으며, 맥박 110회/분, 산소포화도 78% 측정됨, 산모 얼굴, 양 손 끝에 청색증 관찰됨
  • 2015.1.9. 14시 45분 산모 산소포화도 67% 측정되어, 의료진은 기관내 삽관을 시행하였으나 14시 51분 심정지가 발생하였고, 의료진은 심폐소생술을 시행하였음
  • 2015.1.9. 14시 57분 산모 혈압 134/78mmHg, 맥박 134회/분 측정되며 자발순환 회복되었으나 15시 3분 심정지 재발생으로 의료진은 심폐소생술을 시행하였으나, 16시 15분 산모 사망함
산모 사인
산모의 사인
구분 발급기관 소견내용
사망진단서 전원의료기관 미상(폐색전증 추정)
부검소견서 국립과학수사연구원 폐색전증으로 판단됨

사건분석

불가항력 사건개요
청구인과 피청구인의 주장요지 및 분쟁쟁점
청구인과 피청구인의 주장요지 및 분쟁쟁점
청구인
  • ① 응급상황에서 산모가 직접 이동 시트로 이동하도록 하여 급격이 상태를 나빠지게 함
  • ② 산모가 호흡곤란 등을 호소함에도 전원결정이 지체됨
피청구인
  • ① 환자가 움직일 수 있고 의식이 있는 상태였고, 산모가 스스로 이동카트로 이동하였음
  • ② 산모가 호흡곤란을 호소한 후 즉시 의료진이 산소를 주입하였으나, 산모는 호전되는 상태를 반복하였으며, 이에 의료진은 폐색전증 추정 진단을 하고 30분 이내 전원 결정함
분쟁쟁점
  • ① 응급 처치의 적절성
  • ② 전원 조치의 적절성
의학적 판단
  • 응급 처치 및 전원조치의 적절성
  • - 2015.1.9. 13시 55분, 분만 27시간 후 부터 산모가 갑자기 호흡곤란과 어지럼증을 호소하자 의료진은 산소를 투여하고 산모를 침대에 앉힌 후 천천히 호흡하도록 설명하면서 곧바로 주치의를 불러 진찰을 하게 하였음
  • - 상황 발생 30분 동안 의료진은 산모에게 지속적으로 산소를 투입하였음에도 산모의 상태가 호전되지 않자 의료진은 내과적 문제일 가능성이 있다고 판단하고, 보다 정확한 검사와 치료가 가능한 의료기관으로 전원 한 것을 보아 전원시점은 적절한 것으로 판단됨

인과관계

  • 호흡곤란은 부검결과로 볼 때 폐색전증으로 인한 호흡 부전으로 생각되며, 폐색전증은 산모의 분만 후 갑작스럽게 발생하는 질병으로 이를 사전에 예방하거나 예측하기 힘든 불가항력적 질환임 추가적으로 사망진단서 및 부검소견서에 의한 산모 사망원인은 폐색전증에 의한 폐혈관 폐쇄로 사료됨
법률적 검토
  • 제왕절개술 후 산모는 회복과정 중 갑작스런 호흡곤란을 호소하며 사망하게 되었는데, 의료진은 응급상황 발생 후 즉시 산모의 기도 확보와 호흡이 원활할 수 있도록 자세를 취하였고, 지속적인 환자 상태 관찰 후 호전되지 않자 즉시 전원결정을 하였으며, 전원과정에서도 의료진이 동승하여 적절한 조치를 취하는 등 응급 상황 발생 시 적절히 조치를 한 점 등을 모두 고려하면 의료진의 응급조치 시 주의의무 위반의 점을 발견하기 어렵고, 전원조치 역시 지연되었다고 보기 어려움
  • 전원의료기관의 사망진단서 및 산모의 부검감정서상 사인은 폐색전증에 의한 사망으로 판단하고 있으며, 이는 사전에 예방이나 예측이 힘든 불가항력적 질환으로 판단됨
  • 따라서, 피청구인에게 진료 상 과실이 인정되지 않아 산모의 사망으로 인한 손해배상책임을 인정하기 어려우므로 손해배상책임의 범위를 검토하는 것은 적절하지 않다 할 것임

보상심의 쟁점

불가항력 사건개요
불가항력의료사고 보상 심의 쟁점
보상청구일 보상심의일 심의결과 보상금지급일 심의소요일
’15.06.19. ’16.07.20. 3천만원 보상 ’15.8.13. 55일
(쟁점1) 불가항력의료사고 보상 대상 여부
  • 산모는 재태주수 38+4주에 제왕절개술로 3880g으로 여아를 분만하였으나, 수술 다음날 갑작스런 호흡곤란을 호소하며 산모가 사망하게 된 건으로 보상대상에 부합함
(쟁점2) 충분한 주의의무 이행 여부
  • 사망진단서 및 부검소견서 결과 산모의 사인은 폐색전증으로 기재되었고, 산모의 의료기록 등 검토결과 폐색전증 소견에 해당되며 이는 사전예측과 예방이 어려운 질환임
  • 의료진은 응급상황 발생부터 전원시점까지 산소주입 및 심폐소생술 등 상황발생에 적절한 처치를 모두 하였으나, 전원시점이 조금 빨랐으면 하는 아쉬움은 있음
심의결과
  • 제왕절개 분만 26시간 후 산모가 갑작스럽게 호흡곤란을 호소하여 적절한 처치를 하였으나 산모의 상태가 호전되지 못하여 의료진은 응급상황 발생 35분만에 전원조치 하였음에도 응급상황 발생 2시간 30분만에 사망함
  • 사망진단서와 부검결과 상 산모의 사인은 폐색전증으로 이는 사전에 예방과 예측이 불가능한 불가항력 질환으로, 의료진이 최선을 다하였으나 산모가 사망하게 된 불가항력적인 사고에 해당되어 보상금 3천만원 지급을 결정함
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