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불가항력 분만사고 심의사례

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불가항력 분만사고 심의사례

조정중재사례 답변
양수색전증에 의한 사망 사례
사고유형 산모사망 35
청구인 산모의 배우자, 자
피청구인 ○○○○○○의원(종별 의원)

사건개요

조정중재사례 답변
분만력 - 부검여부
재태주부 38+2주 산모과거병력 -
분만방법 제왕절개 조회수 1390

사건개요

불가항력 사건개요
분만 의료기관 진료경위
  • 산모(여, 만35세)는 초산모로, 2014.2.15. 재태주수 16주 1일부터 피청구인 병원에서 산전 진찰을 시작하였음, 타 의료기관에서 Quad검사 상 다운증후군 고위험군 소견이 보였으나 양수검사상 세포 유전학적인 비정상소견이 없었음
  • 2014.7.19. 11시 6분 재태주수 38주2일 제왕절개술로 2980g으로 여아를 분만하였고, 수술 후 산모 혈압 122/60mmHg, 맥박 96회/분 측정됨
  • 2014.7.20. 13시 산모가 갑자기 쓰러졌고 당시 산모 혈압 93/64mmHg, 맥박 92회/분 측정되었으며, 산모 질출혈은 없는 것으로 확인됨
  • 2014.7.20. 13시 10분 산모의 호흡곤란으로 의료진은 산소 5L/분 투여하였으며, 당시 산모 혈압 126/90mmHg, 맥박 100회/분 측정되었으며, 산소포화도 80~85%측정되어 의료진은 13시 24분 상급의료기관(종합병원) 전원 결정함
  • 2014.7.20. 13시 48분 산모 의식이 소실되고 맥박 약하고 호흡이 없었으며 13시 50분 앰브배깅과 심폐소생술을 실시하며 상급의료기관 ○○병원(종합병원)으로 전원함
전원 의료기관(A) 진료경위
  • 2014.7.20. 14시 3분 전원의료기관 도착 당시 산모의 호흡, 맥박 측정되지 않아 의료진은 심폐소생술 시행함, 이 후 산모 산소포화도 97% 측정되며 앰부배깅과 산소주입(full)함
  • 동맥혈가스분석검사 결과 pH 6.84, pCO2 30, pO2 30, HCO3 5.1, BE(-)28.8 확인되며, 혈액검사 결과 PT/aPTT 1.25/61.0. D-dimer 66100, PLT 73K, Hb 7.2, AST/ALS 232/178 기록됨
  • 2014.7.20. 14시 48분 산모 자발순환 회복되어 의료진은 15시 23분 상급의료기관 ○○○병원(상급종합병원) 으로 전원 결정함
전원 의료기관(B) 진료경위
  • 2014.7.20. 15시 39분 산모 전원의료기관 도착 당시 호흡, 맥박, 혈압이 측정되지 않았으며, 산소포화도 측정되지 않았고, 질출혈이 확인되며, 복부가 팽만되어 있었음
  • 산모 질출혈이 있으나 자궁경부가 찢긴 상처는 없었음, 초음파 결과 복강 내 혈액이 있었으며 심폐소생술을 시행하였으나 2014.7.20. 16시 24분 사망함
산모 사인
산모의 사인
구분 발급기관 소견내용
부검소견서 국립과학수사연구원 양수색전증의 가능성, 급성심장사의 가능성 고려

사건분석

불가항력 사건개요
청구인과 피청구인의 주장요지 및 분쟁쟁점
청구인과 피청구인의 주장요지 및 분쟁쟁점
청구인
  • ① 응급상황 발생 시 의료진은 위급상황을 인지하지 못하여 산모가 치료를 받을 적절한 시기를 지나침
  • ② 산모의 호흡곤란이 지속되자 보호자(배우자 및 가족)는 의료진에 전원을 제안하였으나 의료진의 전원이 늦게 결정됨
피청구인
  • ① 제왕절개술 및 수술이후 이상 징후는 없었으나, 수술 다음날 산모가 갑자기 호흡곤란 증상을 보였고 의료진은 즉시 산소를 주입하는 등 적절한 처치를 하였음
  • ② 산모의 상태가 호전되지 않아 응급상황 발생 48분 후 상급종합병원으로 즉시 전원 하였음
분쟁쟁점
  • ① 응급처치의 적절성
  • ② 전원조치의 적절성
의학적 판단
  • ① 응급처치의 적절성
  • - 2014.7.20. 13시 산모가 화장실에 다녀오다 쓰러진 후 의료진은 즉시 혈압과 맥박을 측정하였고, 산모가 호흡곤란을 호소하자 즉시 산소를 투여하였음
  • - 이후, 의료진은 20여분동안 산모를 집중 관찰하면서 이상소견 발생 시 추가적인 조치를 하려고 계획하였으나 산소 투입 후에도 산소 포화도가 80~85%에 그치자 즉시 이송결정을 내리고 13시 50분 A의료기관으로 전원조치 하였으며, 전원과정에서 응급상황발생 시 앰부배깅 및 심폐소생술을 시행하였으며, 이는 응급상황에 대한 적절한 조치를 하였다고 보임
  • ② 산모의 사망원인과 전원조치의 적절성
  • - 산모의 갑작스런 호흡곤란과 사망의 원인은 명확히 알기 어려우나, 특히 부검에서도 사인을 밝히지 못한 것은 매우 안타깝지만 산모의 사인으로 양수색전증이나 급성 심장사의 가능성이 추정되며, 분만 의료기관에서는 의원급 의료기관에서 할 수 있는 적정의 처치를 다 한 것으로 보임

인과관계

  • 산모의 호흡곤란 등 이상증상의 원인은 정확히 알 수 없으나, 제왕절개술을 시행하고 26 시간이 경과한 후 산모가 갑자기 쓰러진 후 이어 호흡곤란이 발생하였고, 전원 A의료 기관에서의 혈색소치가 7.2g/dL로 이는 산후 출혈 없이 발생하는 양수색전증 또는 심장 마비 등이 발생하였음이 유추됨 산모의 사인으로 부검감정서와 같이 정확히 논단하기는 어려우나, 양수색전증의 가능성 급성 심장사의 가능성 등을 고려해 볼 수 있겠음

보상심의 쟁점

불가항력 사건개요
불가항력의료사고 보상 심의 쟁점
보상청구일 보상심의일 심의결과 보상금지급일 심의소요일
’15.06.16. ’15.07.20. 3천만원보상 ’15.9.14. 89일
(쟁점1) 불가항력의료사고 보상 대상 여부

(쟁점2) 충분한 주의의무 이행 여부
  • 양수색전증은 폐색전증과 다르게 양수가 산모의 혈액을 타고 들어가서 혈관을 막는 현상으로 신생아의 태지나 머리카락 등이 폐에서 확실하게 보이면 진단과 부검 소견이 확실하게 나오겠지만, 양수는 액체상태이기 때문에 폐로 들어가게 되면 확실하게 발견하는 것이 어려워서 추정이라는 표현으로 소견을 낸 것 같음
  • 산모의 응급상황 발생 후 전원의료기관에서의 혈액검사결과를 보면 대부분 양수색전증 환자의 혈액검사결과와 비슷하고, 산모에게 혈액 응고장애가 발생한 것으로 보여 부검소견에는 나오지 않았지만 심장사 보다는 양수색전증으로 의심됨
심의결과
  • 제왕절개 분만 다음날 산모가 갑작스럽게 호흡곤란을 호소하여 의료진은 적절한 처치를 하였으나 산모의 상태가 호전되지 못하여 응급상황 발생 50분만에 전원조치 하였으나 응급상황발생 3시간 30분만에 사망함
  • 부검결과 양수색전증의 가능성과 심장사의 가능성을 기재하였으나 산모의 혈액검사 결과 등 양수색전증 환자에게 나타나는 상황으로 사료되며 양수색전증은 사전에 의료진이 예측할 수 없는 점들을 고려하여, 이는 의료진이 최선을 다하였으나 산모가 사망하게 된 불가항력적인 사고에 해당되어 보상금 3천만원을 지급 결정함
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