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불가항력 분만사고 심의사례

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불가항력 분만사고 심의사례

조정중재사례 답변
폐색전증에 의한 사망 사례
사고유형 산모사망 -
청구인 산모의 배우자, 자
피청구인 ○○○○병원(종별 병원)

사건개요

조정중재사례 답변
분만력 - 부검여부
재태주부 40+1주 산모과거병력 -
분만방법 제왕절개 조회수 1641

사건개요

불가항력 사건개요
분만 의료기관 진료경위
  • 산모(여, 만37세)는 초산모로, 2014.3.18. 임신진단을 받은 후 산전진찰 받음
  • 2014.11.18. 12시 30분 재태주수 40주 1일 양수 파수로 피청구인 의료기관 내원 후 옥시토신을 주입하였으나, 14시 50분 분만 진행이 더디어 2014.11.18. 15시 29분 제왕절개술로 3340g 여아 출산, 신생아 1분 아프가점수 9점, 5분 아프가점수 10점 측정됨
  • 2014.11.19. 14시 30분 산모가 갑작스런 호흡곤란 등을 호소하여 의료진은 산소 10L주입함, 당시 산모 혈압 80/50mmHg, 맥박 91회/분 측정됨
  • 2014.11.19. 14시 31분 산모의 산소포화도 86% 확인되어 의료진은 산소 10L/min 및 수액 주입
  • 2014.11.19. 14시 35분 산모의 초음파 확인 후 출혈의심 소견은 없으나 색전증이 의심되어 인근 ○○○○병원(종합병원)으로 전원 결정함
  • 전원의료기관 이동 중 호흡곤란이 지속되고 산호포화도 83~86%로 기도보조기(airway)를 유지함
전원 의료기관 진료경위
  • 2014.11.19. 14시 58분 전원의료기관 도착 당시 산모 호흡, 맥박 없어 심폐소생술 시작하였으며, 산소포화도 90% 확인되며 앰부배깅과 산소주입(full)함
  • 2014.11.19. 15시 자발순환회복되어 의료진은 기도삽관 시행함
  • 2014.11.19. 15시 8분 산모 호흡상태가 나빠져 의료진은 심폐소생술 시행하며 헤파린 희석 수액 및 도파민 주입하고 심폐소생술을 시행하였으나, 2014.11.19. 15시 46분 폐색전증에 의해 사망함
산모의 사인
산모의 사인
구분 발급기관 소견내용
사망진단서 전원의료기관 폐색전증
부검소견서 국립과학수사연구원 폐색전증으로 판단됨

사건분석

불가항력 사건개요
청구인과 피청구인의 주장요지 및 분쟁쟁점
청구인과 피청구인의 주장요지 및 분쟁쟁점
청구인
  • ① 제왕절개술 전 폐색전증과 같이 합병증에 관한 설명을 듣지 못함
  • ② 제왕절개 수술 후 산모에게 에어마사지나 압박스타킹을 착용하게 하여야 할 의무를 이행하지 않음
  • ③ 전원 시 산모를 분만 병원으로부터 가까운 거리(4.1km)에 있는 병원으로 이송하지 않고 더 원거리(4.8km)에 있는 병원으로 이송함
피청구인
  • ① 제왕절개술 전 혈전색전증을 포함한 수술 후 발생할 수 있는 합병증들을 설명한 뒤 수술동의서를 받음
  • ② 제왕절개 수술을 받은 일반적인 산모들에게 필수적으로 에어마시지나 압박스타킹을 착용하게 하는 조치가 필요한 것이 아님
  • ③ 전원 의료기관의 인력이나 시설 등을 고려하여 전원을 결정함
분쟁쟁점
  • ① 수술 전 설명의 적절성
  • ② 제왕절개술 후 조치의 적절성
  • ③ 산모의 호흡곤란 등에 대한 응급처치의 적절성
  • ④ 전원시점과 과정의 적절성
의학적 판단
  • ① 수술 전 설명의 적절성
  • - 수술마취 동의서에 의하면 수술 전 혈전 등을 포함한 수술 후 합병증에 대하여 설명하고 동의 받은 것으로 확인됨
  • ② 제왕절개술 후 조치의 적절성
  • - 제왕절개술 후 정맥혈전색전증을 예방하기 위해 압박스타킹을 사용하는 것이 바람직하나 대한산부인과학회 산과학(제4판)에 따르면 제왕절개술 후 조기보행을 권하고 있으므로, 수술 후 일시적인 와상상태의 환자에게 의료진이 조기 보행만 권한 것이 주의의무가 부족하였다고 보기는 어려움
  • ③ 산모의 호흡곤란 등에 대한 응급처치의 적절성
  • - 2014.11.18. 17시 제왕절개 수술 다음날인 2014.11.19. 14시 30분부터 산모에게 갑작스런 호흡곤란이 발생하였고, 이에 의료진은 신속히 산소를 주입하였으며, 색전증으로 추정 진단하고 신속히 전원결정을 내린 것으로 보임
  • ④ 전원시점과 과정의 적절성
  • - 전원 결정에 있어 응급상황을 고려하여 의료진, 시설 등 처치가 가능한 전원의료기관의 선택도 부적절하였다고 보기 어려우며, 전원과정에서 의료진이 동행하였고 심정지 발생 등 응급상황에 심폐소생술을 시행하는 등 적절한 처치가 이루어진 것으로 판단됨

인과관계

  • 제왕절개술 후 23시간이 경과했을 때 갑작스러운 호흡곤란이 발생하였고, 이때 혈색소 는 9.7g/dL로 이는 산후 출혈로 인한 호흡곤란이 발생하였다고 보기 어렵고, 사망증명서 및 부검소견서에 기록되어 있듯이 심부정맥 혈전에 의한 폐색전증으로 호흡부전이 발생되어 사망한 것으로 추정됨
법률적 검토
  • 진료기록 및 감정결과에 의하면 심부정맥 혈전을 고려할 만한 기왕력과 증상이 없는 환자에게 압박스타킹을 착용시키지 않고 보행을 권유한 것만으로 주의의무를 다하지 않은 것으로 보기 어렵고, 산모가 호흡곤란 증상을 보인지 5분만에 전원을 결정한 점, 전원과정에서 심정지로 인한 심폐소생술 시행 등 의료진이 산모에 대한 수술 후 경과관찰 과정에서 과실이 있다고 보기 어려움
  • 폐색전증은 수술 후 발생을 예측하기가 어렵고, 임산부에게는 예방적인 조치를 취하는 것이 어려운 질병으로 보이는 바, 의료진에 제왕절개술 후 급성 폐색전증을 예견하고 회피하지 못한 책임을 묻기는 어렵다 할 것임
  • 따라서, 피청구인에게 진료 상 과실이 인정되지 않아 산모의 사망으로 인한 손해배상책임을 인정하기 어려우므로 손해배상책임의 범위를 검토하는 것은 적절하지 않다 할 것임

보상심의 쟁점

불가항력 사건개요
불가항력 의료사고 보상 심의 쟁점
보상청구일 보상심의일 심의결과 보상금지급일 심의소요일
’15.04.29. ’15.06.18. 2,500만원 보상 ’15.7.1. 63일
  • 보상 총 소요일 (관련근거) 불가항력의료사고 보상제도 운영규정 제34조, 제40조, 제43조
  • - 청구 후 60일 이내 심의 → 심의 결정 후 15일 이내 심의결과 통보 → 통보 후 1개월 이내 보상금 지급
(쟁점1) 불가항력의료사고 보상대상 여부
  • 산모는 재태주수 40+1주에 유도분만 후 제왕절개술로 3340g으로 여아를 분만하였으나, 수술 다음날 갑작스런 호흡곤란을 호소하며 최종 폐색전증으로 산모가 사망한 건으로 보상대상에 부합함
(쟁점2) 충분한 주의의무 이행여부
  • 제왕절개 수술 후 산모에게는 돌발적으로 여러 가지 문제가 발생되지만, 폐색전증의 경우 사망으로 이어지는 경우가 많으며 이런 경우 환자가 호흡부전으로 갑자기 사망하기 때문에 치료할 시간도 넉넉지 않음
  • 산모도 응급상황 발생 후 여러 번의 심정지로 심폐소생술이 반복되었고 이런 상황이 발생될 경우 의료진은 색전증에 대한 진단 보다 추정을 하고 처치를 하며 전원하게 됨
  • 산과학에 따르면 사전에 폐색전증이 예측되는 산모는 보통 심부전증을 가지고 있거나, 하지정맥을 가지고 있는 경우라고 볼 수 있지만 모든 산모에 대해서 산전에 초음파를 시행하여 진단하기는 어렵고 또한 산모입장에서는 산전에 이런 진단들이 과잉진료로 생각될 수 있음
  • 미국의 경우 ACCP에 따르면 제왕절개술을 할 경우 저분자량 헤파린 사용 또는 압박스타킹의 사용을 권하고 있으나, 제왕절개술의 경우 1시간 이내에 완료되는 수술로 꼭 필요한 것은 아니며 우리나라의 산과학에서는 보통 조기보행을 권하고 있으므로 이는 의료진의 과실이라고 보기 어려움
심의결과
  • 의료진이 질식 유도분만을 시행하던 중 산모의 분만 진행이 더디어 제왕절개술로 여아를 분만하였으나 분만 23시간 후 산모에게 갑작스런 호흡곤란이 나타남
  • 의료진은 색전증을 의심하고 상급의료기관으로 전원을 하였으나, 상황 발생 1시간 10분만에 산모가 사망하게 된 사건으로, 부검 소견서에 따르면 산모의 사인은 폐색전증으로 나타남
  • 폐색전증은 산전에 예상할 수 없고 분만 후 단시간 내에 산모가 사망하는 경우는 보편적인 상황으로 볼 수 없으므로, 본 안건은 불가항력적인 사고에 해당하여 보상금 2500만원 지급을 결정함

의료용어 : 폐색전증

  • 폐색전증은 분만과 관련된 불가항력적인 의료사고를 유발하는 질환 중 하나로 분류되는데, 그 이유는 발생 여부를 예측하기 어렵고, 진단내릴 수 있는 증상이나 징후가 명확하지 않기 때문임(특히 제왕절개술 후 발생할 수 있는 호흡곤란이나 현기증과 같은 비특이적인 증상들은 진단을 어렵게 함)
    심한 폐색전증이 발생했더라도 그것을 뒷받침할 만한 증상이나 검사 소견이 나타나지 않을 수 있고, 증상이 나타난 후에는 단시간 내 증상이 악화되는 경우가 많음
    임신 중 혈색전증은 대부분 정맥 혈전색전증으로 심부정맥혈전증이 75~80%, 폐색전증이 20~25%를 차지하며, 미국에서는 폐색전증을 포함한 정맥혈전색전증이 산모사망 원인의 90%를 차지한다는 보고가 있음
    폐색전증은 경증일 때 80%정도 저절로 치유되는 경향이고, 급성 중증일 경우 증상이 나빠져서 사망에 이르기까지 매우 짧아서 사망원인을 알 수 없기에 정확한 발생 빈도를 알기 어려우나 분만 건수 2,700~7,000건당 1예로 보고되고 있으며, 비임신군에 비하여 발생빈도가 5~6배나 높고, 제왕절개술을 시행한 경우 일반 산모에 비해 발생빈도가 3.6배 높다는 보고가 있음
  • (출처 대한산부인과학회 산과학 제4판 p413
    안형준 정맥혈전색전증의 예방과 치료, 경희의학 2014:29(1):18~25)

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