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불가항력 분만사고 심의사례

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불가항력 분만사고 심의사례

조정중재사례 답변
범발성 혈관응고장애 등으로 사망한 사례
사고유형 산모사망
청구인 -
피청구인 -

사건개요

조정중재사례 답변
분만력 초산 부검여부
재태주부 39+7주 산모과거병력 임신 중 자궁무력증(맥도날드수술)
분만방법 제왕절개술 조회수 2324

사건개요

불가항력 사건개요
분만 의료기관 진료경위
  • 산모(여, 만38세)는 초산모로 과거 자궁경부상피내종양으로 원추절제술을 받은 기왕력이 있음
  • 2013.7.26. 피청구인병원에서 임신을 진단 후 정기적 산전진찰 받음
  • 2013.9.26. 재태주수 13주 4일 경 산모는 원추절제술 상태에 대한 예방 목적(AGA/QUAD검사 저위험군)으로 △△대학교병원(상급종합병원)에서 질식자궁경부원추봉합술(TVC)를 받음(2013.10.11. → 2014.3.6. 제거)
  • 2013.12.11. 재태주수 24주 1일경 산모는 임신성당뇨 진단(50g당 부하검사결과 145mg/dl)으로 식이요법과 운동으로 혈당관리 함
  • 2014.3.31. 21시 13분 재태주수 39주 6일경 산모는 분만을 위해 피청구인 병원에 입원
  • 2014.4.1. 14시 26분 산모는 제왕절개술로 3140g 남아를 분만하고, 수술 직후 산모의 혈압 113/73mmHg, 맥박 75회/분 측정되며, 자궁수축 상태가 좋고, 급성 출혈 소견 없음
  • 2014.4.1. 16시 자궁수축 상태는 좋으나 분만 후 경미한 출혈 소견으로 질벽 출혈 부위 처치 후 관찰, 당시 산모 혈압 90/60mmHg, 맥박 92회/분 측정됨
  • 2014.4.1. 17시 10분 산모의 혈압 및 맥박이 안정적이며 의식이 명료함, 초음파상 자궁내 혈종 소견 없고, 자궁수축은 양호함
  • 2014.4.1. 17시 20분 산모의 혈액검사상 혈색소(Hb 8.5g/dl)확인되고, 17시 40분 산모의 경미한 질출혈이 지속되고 출혈부위가 명확치 않아 거즈 팩킹 처치 후 ○○○○병원(상급종합병원)전원 결정, 전원 시점 산모 혈압 90/60mmHg,맥박 98회/분
전원 의료기관 진료경위
  • 2014.4.1. 18시 10분 전원의료기관 도착 시점 산모 혈압 92/64mmHg 맥박 86회/분 측정되며, 산모 초음파 결과 복강 내 체액저류 소견은 없었음
  • 2014.4.1. 18시 45분 산모 질 후벽 다수의 열상 봉합 부위 확인되며, 질 입구에서 지속적으로 약한 출혈 양상(oozing)이 관찰되나 자궁경부 열상은 없는 것으로 확인되어, 의료진은 자궁내 EPI cath를 삽입함
  • 2014.4.2. 4시 38분 산모의 출혈부위 확인을 위해 수술을 진행하였고, 혈복강이 없고, 심한 출혈 지점은 확인되지 않았으나 다양한 후복막 혈종(왼쪽 후복막 근막 손상에 출혈 약하게 스며나오는 양상)이 관찰되어 복강 내 5개 테이프 패킹하였고 복막은 닫지 않고 음압 유지
  • 2014.4.3. 17시 산모 복강 내 테이프 제거 수술을 시행하였으며, 근육층 외에 혈종 소견 관찰되지 않아(후복막의 혈종이 상당히 제거되어 있었음) 헤모박 삽입 후 복막 봉합
  • 2014.4.3. 기관내튜브 발관하였으며 23시 산모 호흡곤란을 호소(산소포화도 75~80%측정)하여 NIV적용함
  • 2014.4.4. 5시 20분 산모 재기도 삽관으로 기계호흡, 산모 혈압 69/53mmHg 맥박 140회/분, 산소포화도 74~75%, 체온 39.4℃ 측정되며, 흉부방사선 결과 폐울혈이 심한 소견이 보였으며, L-tube 배액 출혈 양상과 객담출혈 소견 보임, 심장 초음파 결과 좌심실수축력 감소 등 소견 보임
  • 2014.4.5. 산모의 혈액검사 결과 간수치 GOT/GPT 4325/2054가 높고 허혈성 간 손상 소견 보임
  • 2014.4.8. 산소포화도 유지 안되며 쇼크 등 소견 보이다 00시 23분 산모 사망함
산모의 사인
산모의 사인
구분 발급기관 소견내용
사망진단서 전원의료기관 (직접사인) 급성 호흡부전
(간접사인) 의진) 심부전, 파종성혈관내 응고증, 분만 후 출혈

사건분석

불가항력 사건개요
청구인과 피청구인의 주장요지 및 분쟁쟁점
청구인과 피청구인의 주장요지 및 분쟁쟁점
청구인

① 산모가 고령의 초산모인 점, 임신성 당뇨와 임신 중 자궁목 원형결찰술 등을 시행 받은 점 등을 고려하여 제왕절개술 시행을 원하였으나 의료진이 질식분만을 권유함
② 분만 후 원인모를 출혈이 장시간 지속되었으나 의료진은 출혈 부위 및 출혈원인을 찾지 못한 상태에서 전원결정이 늦어짐

피청구인

① 산모나 보호자가 산전 제왕절개술을 요청한 적은 없으며, 유도분만 진행 시에도 난산 또는 이상분만으로 볼 징후는 없었으며, 분만 과정이나 분만 직후에도 산모에게 이상소견은 없었음
② 분만 후 산모에게 약간의 출혈 소견이 관찰되어 육안으로 확인 가능한 질벽 부위와 자궁경부의 출혈부위를 확인하였으나, 혈액의 삼출 정도만 관찰되었고 자궁수축도 좋은 상태였으며 급격한 출혈이나 활력징후의 변화가 없었기 때문에 경과관찰을 함
③ 분만 후 2시간이 지난 시점까지 출혈양상이 관찰되어 전원을 결정하였으나, 전원 시점 활력징후가 안정적이었음

분쟁쟁점

① 산전 진찰의 적절성 및 산모의 이상여부
② 질식분만 선택의 적절성
③ 분만 과정과 분만 후 출혈에 관한 처치의 적절성
④ 전원시점의 적절성

의학적 판단
  • 1) 산전 진찰의 적절성 및 산모의 이상여부
  • 산모는 산전검사 상 이상소견은 없었고, 재태주수 24주경 임신성 당뇨로 진단되었으나 식이요법, 운동요법을 시행하여 혈당 조절이 잘 되었던 것으로 판단됨
  • 2) 질식분만 선택의 적절성 여부
  • 분만 방법에 있어, 신생아의 체중이 클 것으로 예측되지 않았던 점과 조산을 방지하기 위한 자궁목결찰술의 기왕력을 고려할 때 질식분만을 선택한 것은 의료진의 적절한 선택으로 사료될 수 있음
  • 3) 분만 후 처치 및 전원과정의 과실 유무
  • 분만과정에서 발생한 산모의 질 열상 등은 분만과정에 발생할 수 있는 불가피한 합병증으로, 분만과정 상에 산모의 출혈과 관련된 다른 의료진의 과실이 있었다고 판단되지 않음
  • 분만 후 자궁수축 상태가 좋고 대량출혈도 없었으나, 경미한 질출혈이 계속되어 의료진은 질벽 열상 부위를 봉합한 후 질강 내 거즈 충전을 시행하고 관찰함
  • 산모의 질벽 열상 부위의 거즈 제거 후에도 산모의 질출혈이 계속 되어 다시 질강 내 거즈 충전을 시행하였으나 산모의 혈액검사 결과 혈색소(Hb)가 12.9g/dl에서 8.5g/dl로 감소되었고, 혈압 90/60mmHg, 맥박 80회/분 로 다소 악화되어 전원 결정하였으며 이는 의료진의 응급처치가 부적절하였다고 보기는 어려움
  • 4) 전원시점의 적절성
  • 분만 후 산모의 대량 출혈 양상이 보이지 않아 의료진의 관찰 기간이 다소 길어졌다고 볼 수는 있으나 당시 산모의 혈색소 수치, 혈압, 상태 등을 고려하면 전원시기에 과실이 있다고 보기는 어려움

인과관계

  • 1) 산후출혈의 원인
  • 질벽 부위 열상이 빠르게 호전되지 않고 후복막혈종이 발생하면서, 범발성 응고장애가 유발된 것으로 보임. 일반적으로 산후출혈의 원인 중 자궁이완이 가장 높은 비율을 차지하는데 산모의 경우 부검이 시행되지 않아 정확한 원인은 파악하기 어려우나 출산 후 자궁수축 상태가 양호 내지 좋은 것으로 기록되어 있는 등 임상경과를 보아 이완성 출혈로 보기는 어려움.
  • 전원의료기관의 의무기록에 따르면 전원 당일 혈액검사상 섬유소 분해산물(FDP)이 417ug/ml로 이미 심각한 혈액응고장애가 발생한 것으로 판단됨. 일반적으로 산모에게 나타날 수 있는 혈액응고장애의 원인으로는 ①다량의 출혈로 인한 희석성 응고장애②양수색전증에 의한 소모성 혈액응고장애 또는 범발성 혈관내 응고장애 ③태반 조기 박리 등이 있음. 다량의 출혈이 질열상에 의해 발생할 수 있으며 이로 인해 후복막혈종이 형성되면서 희석성 응고장애나 소모성 혈액응고장애로 진행될 수 있으나 다른 선행되는 요인이 없이 질열상만으로는 소모성 혈액응고장애가 발생하였다고 보기는 어려움.
  • 후복강과 질하부 공간과는 어느 정도 인접해 있으나 해부학적으로 완전히 분리된 공간으로 자궁목의 손상 없이는 질열상에 의해 후복강혈종이 발생하는 것은 극히 드물며 후복강에서 지속적으로 출혈을 보이는 경우 오히려 혈액응고장애가 있음을 의심할 수 있음.
  • 양수색전증의 임상 반응은 첫 번째 과정에서 발작, 두 번째 과정은 출혈과 혈액응고장애 로 특징지어지며 이 두 과정에서 생존하면 세 번째 과정을 맞이하게 됨. 세 번째 과정은 급성 증상이 끝나고 이미 형성된 조직의 손상(뇌, 폐, 신장)에 의한 증상임. 질환의 규모와 산모의 생리학적 역량에 따라 손상에서 회복여부가 결정됨, 회복기간에 심한 폐나 뇌 손상, 다발성장기부전 및 염증으로 사망에 이를 수 있음. 그러나, 다양한 임상양상을 보일 수가 있어서 특별한 문제없이 질식분만을 한 임산부에서 심폐 증상 없이 심한 급성 소모성 응고장애가 발생하는 경우를 경험할 때가 있는데 이러한 일부 산모에게 보이는 소모성 응고장애는 양수색전증의 비전형적인 형태임. 그러므로 산모는 질열상의 출혈로 인해 발생한 단순한 혈액응고장애로 보기에 어려운 임상경과를 보였기 때문에 비전형적인 형태의 양수색전증이 가장 의심되며, 소모성 혈액응고장애 과정이 지나가고 세 번째 과정인 다발성장기부전 및 패혈증에 의해 사망한 것으로 추정됨
  • 2) 산모사망의 원인
  • 부검을 시행하지 않아 정확한 혈액응고장애의 원인을 확인하기 어려우나, 비전형적 형태의 양수색전증이 발생하였을 가능성이 가장 많음.
  • 양수색전증으로 인해 소모성 혈액응고장애가 발생하여 다량의 출혈이 나타남. 소모성 혈액응고장애는 출혈과 순환기계의 폐쇄로 장기 관류를 감소시켜 결국 허혈이 일어나고 다발성장기부전으로 진행되어 사망에 이르게 됨. 해당 산모도 소모성 혈액응고장애로 인해 신부전, 심부전, 급성 호흡부전 등 다발성장기부전과 합병증으로 발생한 폐혈증 등으로 사망에 이르게 된 것으로 추정됨.

(출처 대한산부인과학회, 산과학 제4판 군자출판사)

법률적 검토
  • 산전 진찰 과정, 질식 분만의 선택, 분만 과정 등은 모두가 적절한 것으로 사료되며, 진단상의 과실 유무를 판단함에 있어서는 그 과정에 있어서 비록 완전무결한 임상진단의 실시는 불가능하다고 할지라도, 적어도 임상의학 분야에서 실천되고 있는 진단 수준의 범위 내에서 의료진이 전문 직업인으로서 요구되는 의료상의 윤리와 의학지식 및 경험에 터 잡아 신중히 환자를 진찰하고 정확히 진단함으로써 위험한 결과 발생을 예견하고 그 결과 발생을 회피하는 데에 필요한 최선의 주의의무를 이행한 것으로 볼 수 있음
  • 피청구인 병원 의료진은 이 사건 일련의 진료행위를 시행함에 있어 요구되는 주의의무를 대체로 충실히 이행한 것으로 보이나, 다만 전원시기가 적절하지 않았다는 소수의견에 따라 전원시기에 관하여 주의의무를 다하지 않았음을 이유로 한 손해배상책임이 발생 할 수 있음

보상심의 쟁점

불가항력 사건개요
불가항력 의료사고 보상 심의 쟁점
보상청구일 보상심의일 심의결과 보상금지급일 보상 총 소요일
’14.09.02. ’14.10.13. 3천만원 보상 62일
  • 보상 총 소요일 (관련근거) 불가항력의료사고 보상제도 운영규정 제34조, 제40조, 제43조
  • - 청구 후 60일 이내 심의 → 심의 결정 후 15일 이내 심의결과 통보 → 통보 후 1개월 이내 보상금 지급
(쟁점1) 불가항력의료사고 보상대상 여부
  • 산모는 재태주수 39주로, 질식분만 후 출혈로 인해 의료진이 최선을 다하였으나 사망하게 된 건으로 보상대상에 부합함
(쟁점2) 충분한 주의의무 이행 여부
  • 산모는 과거(2006년) 자궁경부상피내 종양으로 원추절제술을 받은 기왕력이 있는 환자로 대부분 이런 환자들은 자궁경부를 이미 도려내었기 때문에 흉터의 조직화로 인해 분만 시 자궁경부가 잘 열리지 않아 질식분만이 어려움
  • 이런 경우 산모에게 질식분만을 권하지 않지만 산모의 경우 질식분만이 잘 진행되어 질식분만법으로 분만을 시행하였음
  • 그러나 산모는 2시간 이내 급속분만 형태로 분만이 진행되었고 짧은 시간 내에 분만이 진행되다 보니 회음부 내부가 찢어지는 상황이 발생 가능함
  • 산모가 분만으로 인해 출혈이 발생되었을 때, 의료진이 출혈위치를 즉시 확인 하는 것에는 한계가 있음. 자궁경부는 찢어지지 않았지만 회음부 안쪽 깊숙한 곳이 찢어지며 출혈이 진행된 것으로 추정됨.
  • 의료진이 확인 한 출혈 부위는 처치가 잘 되었지만 확인되지 못한 부분의 출혈이 서서히 진행되어 산모가 결국 사망에 이르게 된 것으로 사료됨
  • 출혈부위의 처치를 했음에도, 소량의 출혈이 지속적으로 진행되는 경우 의료진이 출혈 부위와 원인을 확인하는 것은 매우 어려웠을 것으로 사료되므로, 진료기록 등을 토대로 일련의 처치과정을 검토해 보았을 때 산모의 분만과정과 응급상황에 대한 의료진의 처치는 적절하였다고 판단됨
심의결과
  • 산모가 질식분만 후 과다출혈로 인해 사망한 건으로, 의료인이 충분한 주의의무에도 불구하고 분만 과정에서 불가항력적으로 발생한 산모사망 건으로 보상대상에 적합하여 보상금 3천만원을 지급 결정함

의료용어 : 임신성 당뇨병

  • 개념
  • 임신에 의해 유발되고 임신 중 당대사의 생리학적인 변화가 과장되어 나타난 결과이다. 임신성 당뇨병이 적절히 치료되면 태아사망율은 일반 임신부와 별 차이가 없다. 임신성 당뇨병에서 가장 중요한 관심은 태아가 과도하게 커져 이로 인해 분만 손상이 초래될 수 있다는 점이다. 또한 50% 이상의 여성에서는 20년 이내에 현성 당뇨병이 발병하고 장기적으로는 자녀들에서 비만과 당뇨병이 발생할 수 있다.
  • 처치
  • 공복혈당치에 따라 식이요법 혹은 인슐린 치료를 한다. 미국산부인과학회에서는 적절한식이요법 후에도 공복혈당이 95mg/dL, 식후 2시간 혈당이 120mg/dL 이상인 경우 인슐린 치료기준으로 제안하였다.
    ① 식이요법 : 식이요법의 목표는 임산부와 태아에 필요한 영향을 공급하면서 혈당을 조절하고 기아에 의한 케톤증을 예방하는데 있다. 미국 당뇨병협회는 임신 전 체중을 기준으로 하여 하루에 평균 30kcal/kg의 식사를 권하고 있다. 체질량지수가 30kg/m2 이상인 비만 여성의 경우는 30~33% 정도의 칼로리 제한을 권한다.
    ② 운동요법 : 임신 중에는 식이요법 단독보다는 운동요법을 병행하면 혈당조절에 유리하다. 상체근육을 사용하며 몸통에는 큰 물리적 압박이 가해지지 않는 운동이 좋으며, 혈당 감소효과는 운동을 한지 4주쯤 경과하여야 나타난다. 운동 중 자궁수축이 인지되면 중단하여야 한다. 운동으로 임신성 당뇨병의 발생 위험도가 감소하며, 비만여성에서는 인슐린 치료를 피할수도 있다.
  • (출처 대한산부인과학회 산과학 넷째판 2013, 군자출판사)

의료용어 : 급속 진통 분만

  • 급속 분만은 분만진통과 분만이 비저상적으로 빠르게 진행되는 것을 의미하는데 산도의 저항이 비정상적으로 낮고 강력한 자궁 및 복벽의 수축에 의해 발생한다. 1972년 Hughes는 진통 시작 후 3시간 이내에 분만이 완료되는 것으로 정의하였다, 1994년 Mahon 등은 자궁경관 개대의 정도가 미분만부에서 5cm/시간, 경산부에서 10cm/시간인 경우를 단축분만으로 정의하였고 이는 태반조기박리, 태변, 산후출혈, 임산부의 코카인 남용, 낮은 아프가점수와 관련이 있다고 하였다. 과도한 자궁수축에 의한 급속분만 시 자궁경부, 질과 회음부의 열상, 자궁파열이 생길 수 있으며 드물게 양수색전증이 발생하기도 한다. 분만 후 자궁수축의 저하에 의해 분만 후 출혈이 발생한다. 강력하고 빈번한 자궁수축으로 인해 자궁으로의 혈류 감소와 이에 따른 태아 산소공급 부족으로 신생아의 낮은 아프가 점수, 태아 및 신생아 두부 손상 등의 주산기 이환률이 증가하며 Erb-Duchenne 상완 신경총 마비의 발생도 보고된 바 있다.
  • (출처 대한산부인과학회 산과학 넷째판 2013, 군자출판사)

의료용어 : 분만 시 대량출혈

  • 분만 시에는 반드시 출혈이 따르지만, 일반적으로 분만 시의 출혈량은 500ml 미만을 정상으로 봄. 분만 중 또는 분만 후 2시간까지 사이에 출혈량이 500ml 이상인 것을 분만 시의 대량출혈이라고 함
    대량출혈의 주요 원인으로는 자궁무력증과 산도 손상 등이 있는데, 원인질환의 대부분은 외출혈이 보이고, 내출혈을 보이는 경우는 드물며, 자궁무력증, 경관열상, 유착태반 등은 대량 출혈을 일으키기 쉬우므로 특히 주의를 요함.
    대량출혈이 멎지 않는 경우, 산과적 쇼크, 산과적 범발성혈액응고장애(DIC)로 진행할 수 있으며, 최종적으로는 다발성 장기부전을 유발하여 사망에 이름.
  • (출처 글로북스 편집국, 산과글로북스 2009년)

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