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불가항력 분만사고 심의사례

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불가항력 분만사고 심의사례

조정중재사례 답변
혈액응고장애로 인한 사망사례
사고유형 산모사망
청구인 -
피청구인 -

사건개요

조정중재사례 답변
분만력 초산 부검여부
재태주부 39+6주 산모과거병력 교통사고로 인한 발등 수술
분만방법 질식분만 조회수 1743

사건개요

불가항력 사건개요
분만 의료기관 진료경위
  • 산모(여, 만32세)는 초산모로 2013.5.19. 임신진단후 산전진찰을 받음
  • 014.1.26. 23시 55분 재태주수 39주6일 진통으로 인해 산모가 입원하였으며 태아심박동수 163회/분 측정됨
  • 2014.1.27. 00시 40분 산모는 양막 파수되었으며 태변착색 소견이 있음
  • 2014.1.27. 1시 20분 태아심박동수 209회/분 측정되어, 산소 5L/분 공급함
  • 2014.1.27. 2시 33분 산모 3760g 여아 질식분만 하였고 신생아 1분 아프가점수 9점, 5분 아프가점수 10점 측정됨, 산모 7시 방향 7cm 질 열상이 확인되어 봉합하였으며, 봉합 후 자궁수축상태 양호함 확인
  • 2014.1.27. 3시 10분 산모 질출혈 및 자궁무력증 소견 및 혈압 80/50mmHg, 심박동수 110회/분으로 측정되며, 산모 혈구농축액 1팩 수혈함
  • 2014.1.27. 3시 20분 산모 질출혈 및 혈압이 호전되지 못하여 추가 수혈 후 상급병원 ×××××병원(종별 종합병원)으로 전원함
전원 의료기관 진료경위
  • 2014.1.27. 3시 50분 전원의료기관 도착 시점 산모 혈압 68/39mmHg, 맥박 118회/분 측정되며, 질출혈 소견이 있음
  • 2014.1.27. 4시 34분 산모 혈관조형술 시행하고 새벽 5시 19분 완료함
  • 2014.1.27. 5시 19분 자궁수축은 양호하였으나 질출혈이 지속적으로 진행되었고, 5시 25분 산모 혈압 60/30mmHg, 심박동수 135회/분으로 적혈구농축액 1팩을 수혈하였으나 질출혈이 지속적으로 확인됨
  • 2014.1.27. 5시 48분 산모 혈압 50/-mmHg, 심박동은 측정이 안되었으며, 산소포화도 80%로 의료진은 기도삽관 및 심폐소생술 시행하였으나 6시 17분 사망함
산모의 사인
산모의 사인
구분 발급기관 소견내용
사망진단서 전원의료기관 (직접사인) 심정지
(간접사인) 의진) 양수색전증, 파종성혈관내응고증, 저혈량성 쇼크
부검소견서 국립과학수사연구원 가슴대동맥류 파열로 인한 심장눌림증 추정

사건분석

불가항력 사건개요
청구인과 피청구인의 주장요지 및 분쟁쟁점
청구인
  • ① 해당병원 소속의사가 아닌 타병원 소속의사가 분만을 진행함
  • ② 산모의 심한 출혈에도 1시간이나 지난 시점에 이송함
  • ③ 산전 진찰과정에서 특이사항이 없었음에도 산모가 사망하게 된 것은 의료진의 산전검사 적정성 등 검사 진행에 문제가 의심됨
피청구인
  • ① 당시 분만의사는 피청구인 병원의 협력병원의 의사로 이 사건의 과실 유무와는 관련이 없음
  • ② 산모의 질출혈이 관찰 30분 후 의료진이 전원을 결정하여 적절하였음
분쟁쟁점
  • ① 당직의사의 자격 및 이에 대한 사전고지의 적절성 여부
  • ② 질식분만 선택 적절성 여부 및 과정의 과실 유무
  • ③ 분만 후 처치의 과실 유무
  • ④ 전원 과정의 과실 유부
의학적 판단
  • 1) 당직의사의 자격 및 이에 대한 사전고지의 적절성 여부
  • - 분만을 담당하였던 당직의사가 피청구인병원의 상근의사가 아니고 산부인과 전문의 자격이 없었더라도 그 사실은 의료과실과 무관하며, 환자에게 사전 고지의 대상이 된다고 할 수 없으며,
  • - 해당 의사는 이미 소속병원(△△병원)에서 충분한 수련경험을 쌓았고 산부인과 레지던트 4년차로서 이미 전문의시험을 마친 상태로 능력이 현저히 부족하다고 보기는 어려움.
  • 2) 질식분만 선택의 적절성 여부
  • - 산모의 상태는 제왕절개술의 적응증에 해당되지 않았기 때문에 의료진이 질식 분만을 선택한 것은 적절한 것으로 보임
  • 3) 분만 후 처치 및 전원과정의 과실 유무
  • - 산모는 분만 직후 질출혈이 관찰되어 의료진은 원인을 확인하고 자궁경부의 열상은 없었으나, 7cm 크기의 질열상을 발견하고 이를 봉합함
  • - 의료진은 산모의 출혈 및 자궁무력증 소견으로 3시 40분 전원하였으므로, 분만 후 45분(분만 2시 55분, 전원 3시 40분) 만에 전원된 것에 대해 늦게 지연된 것으로 생각할 수도 있으나
  • - 분만 후 태반만출, 회음부 봉합, 질 및 자궁경부의 열상 여부 확인, 이완성자궁출혈에 대한 치료, 수혈 등을 고려할 때 전원시기가 늦었다고 보기는 어려움

인과관계

  • 산모는 이완성자궁출혈과 그로 인해 파생된 혈액응고장애가 발생하였고 이후 질출혈이 지속되어 사망에 이르게 된 것으로 추정됨
법률적 검토
  • 산모는 피청구인 의료기관의 특정 의료인을 선택하고 산전 진찰을 받았으나, 분만은 해당 특정 의료인이 아닌 야간 당직의가 진행하였음
  • 이와 관련하여, 야간의 경우 산모가 선택 진료를 받았다고 하더라도 해당의사가 분만실에 상주할 수 없고, 산부인과 진료의 특성상 응급을 요하는 경우가 많아 당직의가 해당시간의 분만을 진행할 수밖에 없음
  • 이런 점을 고려하였을 때, 당시 당직의가 분만을 담당함에 있어 그 능력이 현저히 부족하다고 보기는 어려우며, 분만 후 산모에게 자궁수축 부전 등의 증상에 따른 처치를 하였다는 사실만으로는 진료계약상의 불완전 이행 내지 불법행위를 하였다고 보기는 어렵다고 사료됨
  • 또한 산모가 분만실에 내원하였던 당시 자궁경부가 1.5cm 개대 및 80% 소실되어 있었고, 태아하강도가 –3인 상태로, 제왕절개술의 필수적 적응증에 해당하지 아니하였고, 분만 후에도 신생아의 아프가 점수가 1분 9점, 5분 10점이 측정되어 신생아의 상태가 매우 양호했던 상태였다는 점에 비추어 보면 질식분만 과정상의 과실이 있었다고 보기 어려움
  • 산모의 질식분만 이후 자궁수축부전에 대한 자궁수축제 투여, 질열상에 대한 봉합처치, 출혈에 대한 농축적혈수 수혈 등 의료진은 적절한 조치를 하였다고 할 수 있고, 분만 후부터 전원 결정시간까지 약 1시간, 전원의료기관 도착한 시간까지 약 1시간 20분이 소요된 시간임을 고려하면 의료진이 전원의무 역시 위반하였다고 보기 어려움
  • 결국 피청구인에게 망인의 사망으로 인한 손해배상책임을 인정하기 어려우므로, 손해배상책임의 범위를 검토하는 것은 적절하지 않다 할 것임

보상심의 쟁점

불가항력 사건개요
불가항력 의료사고 보상 심의 쟁점
보상청구일 보상심의일 심의결과 보상금지급일 보상 총 소요일
’14.06.17. ’14.5.30. 기각 - 56일
  • 보상 총 소요일 (관련근거) 불가항력의료사고 보상제도 운영규정 제34조, 제40조, 제43조
  • - 청구 후 60일 이내 심의 → 심의 결정 후 15일 이내 심의결과 통보 → 통보 후 1개월 이내 보상금 지급
(쟁점1) 불가항력의료사고 보상대상 여부
  • 재태주수 39주의 산모가 질식분만 중 급속분만으로 인한 저혈량성 쇼크로 사망하게 된 건으로 보상대상에 부합함
(쟁점2) 충분한 주의의무 이행 여부
  • 산모의 처치과정 등 진료기록을 검토한 결과 분만 후 출혈이 발생하여 산모가 사망한 건으로 심의 전 출혈 발생의 원인을 우선 확인 할 필요가 있음
  • 일반적으로 산모 출혈의 원인은 ① 자궁근무력증으로 자궁 수축 이상 ② 태반의 일부가 자궁 내 잔류 가능성 ③ 자궁, 자궁경부 및 질부위 열상으로 인해 발생됨
  • 전원 후 의료기관에서 자궁수축이 양호하였기 때문에 자궁근무력증은 아닌 것으로 보이고, 산모의 상태가 혈압 50/30mmHg 맥박 138회/분으로 전형적인 저혈량성 쇼크 상태를 보이고 있으며,
  • 또한, 해당 분만은 분만 시간이 2시간 30분정도 이내에 시행된 급속분만으로, 급속분만의 경우 자궁 부위에 열상이 발생할 가능성이 상당히 높으므로 산모의 출혈 원인은 자궁, 자궁경부 및 질부위 열상으로 인한 출혈을 의심해 볼 수 있음
  • 다만, 이와 관련하여 분만의료기관의 충분한 주의의무 이행여부는 감정서를 고려할 때 적절하였다고 볼 수 있으나, 불가항력적 사고여부를 판단하기 위해서는 출혈의 원인규명 외에도 산모의 수혈과 관련된 전원 의료기관 의료진의 처치에 대한 검토가 필요할 것이나, 전원 의료기관의 조정절차 참여거부로 더 이상의 검토가 어려우므로 ‘불가항력적 사고’여부는 현재 기록만으로는 판단하기 어려움
  • 따라서, 본 건은 전원 의료기관의 진료기록 검토 등 일련의 과정에서 안건을 검토할 필요가 있음
심의결과
  • 본 건과 관련하여 분만 의료기관과 전원 의료기관의 전 진료과정을 토대로 불가항력 보상여부를 판단해야 하는데, 현재 제출된 분만 의료기관의 진료기록만으로는 의료진의 과실유무 및 불가항력 의료사고 여부를 판단할 수 없기 때문에 「의료분쟁조정법」제24조제5항에 따라 사건기록 일체를 의료분쟁조정위원회에 송부하고 중단된 조정절차를 재개하는 것으로 의결함

의료용어 : 자궁이완증(자궁무력증)

  • 태반만출 후 적절한 자궁 수축이 되지 않아 심한 출혈을 나타내는 증상을 가르키는데, 태반만출 후에 혈괴를 포함한 암적색의 출혈(500ml 이상)을 보이고 외진 및 내진에서 자궁수축부전이 확인될 때 자궁무력증을 고려하게 됨.
    선행 위험요인들로는 ①태아거대증이나 다태임신 또는 양수과다증으로 인한 자궁의 과도한 팽창②지연된 분만③급속분만④마취제⑤출혈 또는 전도성 마취로 인한 저혈압 ⑥옥시토신 사용⑦다산력⑧자궁이완증의 기왕력⑨융모양막염 등이 있고, 이외 자중근종 등의 자궁의 병변, 태반 등 자궁강내의 잔존물 등이 있음.
    자궁무력증과 경관열상은 구별하기 어려워 감별이 중요한데, 최대 감별점은 자궁수축이 좋은지 불량한지 여부임
    처치방법은 처음에는 자궁저부 마사지와 옥시토신 정맥 주입을 시도하여 볼 수 있는데, 약제에 반응하지 않는 출혈인 경우에는 시간을 지체하여서는 아니 되며 우선적으로 ①양수자궁압박②두 개의 큰 정맥주사용 도관을 확보하여 옥시토신을 정질액에 혼합하여 투여하고 동시에 수혈을 시행하며③자궁강내 잔류태반이나 자궁열상이 있는지 손으로 확인하고④적절히 노출시킨 후 자궁경부와 질을 살펴 생식로 찢김이 있는지 확인하고⑤요량을 측정하기 위하여 도뇨관을 삽입하는 등의 처치가 필요함.
    추가적으로 활력징후가 안정적일 때에는 자궁동맥 색전술을 시행하고, 수술적 치료로는 자궁 적출술, 자궁 압박 봉합 기술, 자궁동맥/내장골동맥 결찰술, 자궁내 충전이 있음.
  • (출처 글로북스 편집국 산과 글로북스 2009
    대한산부인과학회, 산부인과학 지침과 개요 셋째판 2012)

의료용어 : 제왕절개 분만 및 적응증

  • 개념
  • 제왕절개술이란 복벽과 자궁벽의 절개를 통해 태아를 분만하는 것을 말한다. 제왕자궁적출술은 제왕절개술 후 바로 자궁적출술을 시행하는 것을 말하며, 산후 자궁적출술이란 질식분만 후 짧은 시기 내에 자궁적술을 시행하는 것을 말한다.
  • 제왕절개술 적응증
  • 제왕절개술에 대한 가장 흔한 4가지 적응증은 선행 제왕절개술, 난산, 둔위, 태아곤란증으로 전체 제왕절개술 중 85% 이상이 이들 적응증에 의해 이루어진다. 제왕절개술의 적응증을 살펴보면, 다음과 같다.
    ① 선행 제왕절개술 혹은 자궁근종 제거술 같은 자궁수술을 받은 경험이 있어 진통 시 자궁파열의 위험이 있는 경우, ② 난산으로 인한 분만 진행 부전 ③ 태아의 위치 이상(둔위 또는 행위) ④ 태아곤란증 ⑤ 전치태반 ⑥ 태아의 안녕이 위협받는 경우(제대탈출, HIV 산모, 활동성 생식기 헤르페스)
  • (출처 대한산부인과학회 산과학 넷째판, 2013, 군자출판사)

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