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불가항력 분만사고 심의사례

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불가항력 분만사고 심의사례

조정중재사례 답변
가슴대동맥류 파열에 의한 사망 사례
사고유형 산모사망
청구인
피청구인

사건개요

조정중재사례 답변
분만력 초산 부검여부
재태주부 39+4주 산모과거병력 난소 낭종제거술
분만방법 제왕절개술 조회수 1915

사건개요

불가항력 사건개요
분만 의료기관 진료경위
  • 산모(여, 만39세)는 초산모로 재태주수 31주부터 피청구인 병원에서 산전검사를 받음
  • 2013.3.24. 1시 35분 재태주수 39주 진통으로 내원함
  • 2013.3.24. 8시 45분 의료진은 옥시토신을 산모에게 투여하고 유도분만을 시행하였으나, 약 17시간이 경과하여도 태아가 내려오지 않고 산류가 심해짐
  • 2013.3.24. 17시 54분 산모에게 아두골반불균형과 태아곤란증이 보여 의료진은 제왕절개술 결정함, 당시 태아 심박동수 180~190회/분 측정됨
  • 2013.3.24. 18시 40분 산모는 제왕절개술로 3240g 여아를 분만하였고, 1분 아프가점수 9점, 5분 아프가점수 9점 기록됨
  • 2013.3.29. 11시 38분 제왕절개술 5일 후 산모가 갑자기 두통을 호소하여 의료진은 타이레놀 처방함. 당시 산모 혈압 140/100mmHg 측정됨
  • 2013.3.29. 19시 20분 산모가 양쪽 관자놀이 쪽으로 심한 두통을 호소하였고, 소변검사 결과 단백뇨 소견 없었으며, 신경학적 검사에서 특기할 소견은 보이지 않았음, 당시 산모 혈압 150/110mmHg, 맥박 56회/분 측정됨
  • 2013.3.30. 6시20분 산모 갑자기 의식 없으며 혈압 80/40mmHg, 심박동수 70회/분, 산소포화도 90% 측정되어 의료진은 산모의 기도확보 및 산소공급을 하고 앰부배깅 시행하여 회복됨
  • 2013.3.30. 7시 20분 상급병원 ×××××병원(종별 상급종합병원)으로 산모 전원함, 전원시점 산모 혈압 90/60mmHg, 심박동수 110회/분, 산소포화도 100%측정됨
전원 의료기관 진료경위
  • 2013.3.30. 7시 38분 전원의료기관 응급실 도착 시점, 산모 혈압 측정되지 않았으며, 심박동수 129회/분, 산소포화도 99% 측정됨
  • 2013.3.30. 7시 48분 산모 심박동 저하 시작되어 심폐소생술 시행하였으나, 8시 20분 산모 사망함
산모의 사인
산모의 사인
구분 발급기관 소견내용
사망진단서 전원의료기관 (직접사인) 혈심낭
(간접사인) 대동맥류 파열
부검소견서 국립과학수사연구원 가슴대동맥류 파열로 인한 심장눌림증 추정

사건분석

불가항력 사건개요
청구인과 피청구인의 주장요지 및 분쟁쟁점
청구인과 피청구인의 주장요지 및 분쟁쟁점
청구인

① 산모가 노산임에도 의료진이 무리하게 질식분만을 유도하다 진통 17시간 만에 제왕절개 시행하여 산모의 대동맥류 파열이 악화됨
② 분만 후 산모가 두통을 호소하였으나 의료진의 처치가 미흡하였으며, 상급의료기관으로 전원 조치도 지연되었음

피청구인

① 산모는 산전 특이사항이 없어 질식분만을 시도하였으나, 진행 과정에서 아두골반불균형 및 태아심음곤란증으로 진단되어 제왕절개술 시행
② 산전 산모에게는 대동맥류를 의심할 만한 소견이 없었음
③ 응급상황 발생 후 산모의 혈압이 하강하는 소견을 보여 산소투여 및 승압제 등을 투여하였으며, 전원 시점 산모의 혈압이 정상으로 회복되는 점을 확인하고 전원 하였음

분쟁쟁점

① 제왕절개술 결정 과정의 적절성 여부
② 분만 후 두통 등 이상 증상에 대한 처치의 적절성 여부
③ 전원 과정의 적절성 여부

의학적 판단
  • ① 제왕절개술 결정과정의 적절성 여부
  • - 산모가 진통시간이 길었던 점은 인정되나 분만 과정에서 분만 1기의 지연장애가 있을시 일차적으로 옥시토신 사용을 권장하고 있으며, 옥시토신의 사용에도 불구하고 분만이 잘 진행되지 않을 경우 산모의 제왕절개술을 고려할 수 있으므로 의료진의 제왕절개술 결정시점은 적절한 것으로 사료됨
  • - 또한, 태아 상태에 이상이 없는 경우 분만지연이 제왕절개술의 절대적 적응증으로 보기 어려우며 분만 전후 태아 및 산모에게 특이점이 없었던 점, 자궁경부개대지연 및 아두하강지연 소견을 고려한다면, 의료진의 제왕절개술 결정 시점과 방법에 있어 과실이 있다고는 볼 수 없음
  • ② 분만 후 두통 등 이상증상에 대한 적절성 여부
  • - 분만 후 산모가 두통을 호소하였을 때 의료진은 혈압을 측정하여 산모에게 고혈압이 있음을 확인하고, 진통제 및 혈압약 투약, 심전도 검사 등을 시행하였으며, 산모가 의식소실 등 응급상황이 발생하였을 때 의료진은 기도 확보, 산소투여 및 수액투여 등 적절한 처치를 하였음
  • - 산모에게 수술 후 5일째 나타난 두통 및 혈압 상승에 대해 의료진이 대동맥류와 연관성을 가지고 추가적인 검사를 시행하기에는 비특이적 임상양상이므로 의료진의 처치에 대해 부적절하다고 보기는 어려우며,
  • -정상 산모에게 산전에 대동맥류검사는 시행하지 않으며, 산모에게 대동맥류를 의심할 만한 증상이나 위험인자, 과거력이 없는 상황에서 산모의 대동맥류의 진단 및 파열을 예방하기는 어려움

인과관계

  • 1) 대동맥류 파열의 원인
  • 대동맥류는 대동맥의 일부분이 비정상적으로 풍선처럼 부풀어 오르는 것을 말하며 발생원인으로는 고혈압, 동맥경화, 가족력, 외상, 흡연, 유전, 심장질환 등이 있으나 그 정확한 원인이나 발생기전은 확립된 것이 없으며 특이적 증상이 없어 진단이 힘든 질환임. 대동맥류 파열의 원인은 고혈압, 낭성중층괴사, 마르판증후군, 대동맥륜 확장, 이첨대동맥판막, 대동맥 축착, 임신성 고혈압이며, 급성 대동맥 박리 및 파열로도 일어날 수 있음, 대동맥류가 파열되면 응급수술을 시행하나 생존율이 매우 낮은 것으로 알려져 있음. 본 건에서 임신으로 인한 대동맥 벽의 약화가 원인으로 생각됨. 일시적인 혈압상승이 대동맥류 파열에 일정부분 기여한다면 혈압상승도 파열의 원인이 될 수 있다고 생각함
  • 2) 대동맥류 파열과 분만(임신)과의 연관성
  • 환자를 사망에 이르게 한 대동맥류 파열과 분만과의 직접적인 인과관계가 있다는 문헌 보고는 찾을 수 없으나 임신 중 호르몬 및 혈류역학 변화로 인해 대동맥 근부 또는 혈관벽의 약화가 발생하여 대동맥 벽의 박리 혹은 파열의 발생빈도가 증가될 수 있음
법률적 검토
  • 산모의 경우 산전검사 과정에서 특이사항이 없었고, 분만 과정에서도 대동맥류를 의심할만한 증상이 없었으며, 분만 후 산모에게 나타난 증상만으로 의료진이 대동맥류 파열을 예견하기는 어려웠을 것으로 사료됨
  • 의료진은 분만 후 산모의 의식소실 발생에 따른 응급처치를 적절히 시행하였고, 발생 1시간 경과 시점에서 상급병원으로 전원 된 점 또한 적절하였던 것으로 생각됨
  • 위와 같은 사정들을 종합하면, 의료인은 의료행위를 시행하는 과정에서 요구되는 주의의무를 이행한 것으로 생각됨
  • 산모는 산전 진찰과정에서 특이사항이 없는 상황에서 분만 후 가슴대동맥류 파열로 인한 심장 파열로 인한 심장눌림증으로 사망하게 된 건으로 일련의 진료과정에서 의료진이 주의의무를 위반한 점을 찾기 어려운바, 의료진에게 망인의 사망으로 인한 손해배상책임을 인정하기 어려우므로, 손해배상책임의 범위를 검토하는 것은 적절하지 않다 할 것임

보상심의 쟁점

불가항력 사건개요
불가항력 의료사고 보상 심의 쟁점
보상청구일 보상심의일 심의결과 보상금지급일 보상 총 소요일
’14.05.22. ’14.07.07. 각하 - 46일
  • 보상 총 소요일 (관련근거) 불가항력의료사고 보상제도 운영규정 제34조, 제40조, 제43조
  • - 청구 후 60일 이내 심의 → 심의 결정 후 15일 이내 심의결과 통보 → 통보 후 1개월 이내 보상금 지급
심의결과
  • 이 사건은 재태주수 39주 제왕절개술 분만 후 가슴대동맥류 파열로 인한 심장눌림증으로 산모가 사망하게 된 건으로 의료진이 충분한 주의의무를 다하였음에도 불구하고 악결과가 발생된 “불가항력 의료사고”에 해당 될 수 있다고 판단됨
  • 또한, 부검 소견에서도 산모의 사인은 가슴대동맥류 파열로 인한 심장눌림증으로 판단하고 있고, 산모의 산전 방사선검사, 심전도 등의 검사소견을 볼 때 대동맥류를 의심할만한 소견이 없어 산전 예방이 어려웠을 것으로 보여짐
  • 다만, 해당 사건은 위와 같은 이유로 불가항력의료사고 보상 요건에는 부합되나,「의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률」부칙 제1조(시행일)에 따른 제도 시행일(2013.4.8.) 이전(2013.3.30.) 사고로 판단되므소, 「불가항력의료사고 보상 운영규정」제32조제1항제1호에 따라 각하를 결정함

의료용어

분만 직후 발생한 동맥류
대동맥류는 빈도가 1~3%로 낮으며, 특히 임신과 관련된 동맥류 파열의 발생률은 낮지만, 산모나 태아에 있어 유병률과 치명률은 높은데, 임신시 대동맥류가 파열될 경우 모성 사망률이 40~100%로 높기 때문에 매우 위험한 질환임. 대동맥류는 진성 동맥류와 가성 동맥류로 구분되며, 진성 대동맥류는 대동맥의 일부가 병적으로 확장된 상태로 정상 대동맥 벽의 전 층을 다 포함하고 있는 반면, 가성 대동맥류는 대동맥의 외막과 대동맥 주변의 섬유조직으로 구성되어 있는데, 이러한 동맥류의 자연경과와 증상, 증후, 그리고 예후는 동맥류의 크기와 관련이 있으며, 대동맥류가 파열되기 전까지는 특별한 증상은 없음 임신과 더불어 겪게 되는 산모의 다양한 생리적 변화가 동맥류 파열의 위험을 증가시키는 것으로 보고되고 있으며, 대동맥은 임신과 더불어 구조적, 기능적으로 변화하게 되는데 불수의근 세포가 비대해지고 수적으로 증가하며 탄력성 섬유가 고유의 신축성을 잃게 되며, 또한 대동맥의 지름이 증가하며 대동맥 벽이 더욱더 저항을 받게 되어, 임신 자체가 대동맥류의 위험을 증가시키며, 이런 변화들은 재태주수이 증가함에 따라 그 정도가 심해짐. 대동맥류와 관련된 증상과 증후를 보면, 급성 흉통이 가장 흔한 증상이며, 병이 진행함에 따라 통증의 위치가 변화하게 되는데, 만약 전후 흉통을 호소한다면 윈위부 병변을 암시하는 것이고, 이외의 증상으로 빈호흡, 허혈성 상하지 통증, 현기증 등이 있음 대동맥류를 가진 산모의 마취 관리에 대한 문헌적 고찰은 적으나, 대동맥류가 있는 산모의 진통과 분만 시에 무통상태와 수축기 혈압을 90∼110mmHg로 유지할 수 있도록 부위마취 특히 경막외마취가 추천되고 있음

(출처 마재남 외 5인, 증례 : 만삭 제왕절개분만 후 상행 대동맥류 파열 1례,
대한주산의학회<대한주산의학회 잡지>12(1):54-58,
2001 공미숙 외 6인, 하행 대동맥류 산모의 만삭 제왕절개 분만 1 예,
대한산부인과학회<obstetrics & gynecology Science> 41(2) : 632-635, 1998>

대동맥류와 분만
임신시 대동맥류의 예후는 산모나 태아에 있어서 치명적이므로 직경이 6cm 이상인 경우 외과적 치료가 적절한 시기에 시행되어야 함. 임신중의 동맥류는 비임신시에 비하여 쉽게 파열된다는 보고가 있는데, 임신 중 증대된 자궁이 수축에 의한 물리적인 자극으로 동맥류가 쉽게 파열되는지 아직 활실하지 않으나 임신 중 동맥류의 파열은 82%에서 임신 말기나 진통 중에 발생된다고 보고된 바 있으며, 이론적으로 가능성은 높음. 그러므로 임신 3분기에 대동맥류가 생긴 경우에는 대동맥류 치료 전에 제왕절개술이 시행되어야 하나, 임신 1,2분기에서의 처치는 아직 확실하지 않음. 대동맥류 진단은 흉부 X선 사진으로 비교적 쉽게 진단되나, 가장 확실한 진단방법은 대동맥 조영술로 알려져 있고, 이외에 심초음파, MRI, CT 등이 있으며, 혈관조영술을 이용하여 혈관내막의 결손과 병변의 범위정도를 평가하는데 사용됨 임신 전에 대동맥류로 진단되어 임신 중 파열의 위험을 우려하여 피임을 권고하였으나 환자가 자의적으로 임신하였고, 다행히 임신기간 동안 대동맥류의 크기나 혈압에 큰 변화가 없었으며, 제왕절개술을 시행하여 파열과 같은 합병증 없이 성공적인 분만을 시행한 사례도 있음.

(출처 마재남 외 5인, 증례 : 만삭 제왕절개분만 후 상행 대동맥류 파열 1례,
대한주산의학회<대한주산의학회 잡지>12(1):54-58,
2001 공미숙 외 6인, 하행 대동맥류 산모의 만삭 제왕절개 분만 1 예,
대한산부인과학회<obstetrics & gynecology Science> 41(2) : 632-635, 1998>

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