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불가항력 분만사고 심의사례

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불가항력 분만사고 심의사례

조정중재사례 답변
양수색전증에 의한 사망 사례
사고유형 산모사망
청구인
피청구인

사건개요

조정중재사례 답변
분만력 초산 부검여부
재태주부 35+3주 산모과거병력
분만방법 제왕절개술 조회수 2598

사건개요

불가항력 사건개요
분만 의료기관 진료경위

  • 산모(여, 만35세)는 외국인(국적 : 중국) 초산모로 피청구인 병원에서 시험관 시술을 받고 쌍태아를 임신함
  • 2013.2.13. 산모는 재태주수 21주에 조기진통으로 입원치료 후 증상 호전되어 2013.2.19. 퇴원함
  • 2013.3.12. 재태주수 24주 6일에 산모는 조기진통으로 다시 입원하여 의료진은 산모가 자궁수축양상이 있어 하트만덱스 1L에 라보파(조산방지제)2A 혼합하여 주입함
  • 2013.5.16. 산모 혈액검사, 소변검사, 심전도, 흉부방사선 검사를 실시하였고, 혈액검사결과 protein/albumin 5.0/2.6, 소변검사결과 pro 2+ 측정되었으며, 5.19.퇴원
  • 2013.5.24. 18시 40분 재태주수 35주 3일 산모 질에서 누출양상이 있고, 자궁수축이 있으며, 산모 혈압 140/90mmHg, 맥박 100회/분 측정되고, 태아 심박동 140회/분 측정됨
    * 산모가 17시 식사를 한 상태로 제왕절개 수술 전 금식시간을 고려하여 21시 30분 제왕절개수술을 결정하였으나, 19시 40분 자궁경부가 3cm 개대되었고, 20시 30분 산모가 진통을 호소하며 태아심박동수가 148회/분 측정되어 당초 수술을 계획한 시간 보다 앞당겨 진행함
  • 2013.5.24. 20시 50분 제왕절개술을 시행하였고, 20시 58분 첫 번째 남아 2560g 출산, 21시 1분 두 번째 여아 2060g 을 출산하였으며, 첫 번째 남아 1분 아프가점수 8점, 5분 아프가점수 9점 측정되었으며, 두 번째 여아 1분 아프가점수 9점, 5분 아프가점수 9점 기록됨
  • 2013.5.24. 21시경 산모의 심전도 상 무맥성전기활동(PEA)이 측정되고, 맥박은 105회/분이 측정되나 혈압이 잡히지 않고 맥박이 소실되어 에피네프린 1mg 주사하고 산모 회복됨
  • 2013.5.24. 21시 16분 산모 맥박소실되어 에피네프린 1mg 정맥주사하고 다시 회복됨. 산모 기관 내 흡인 시 장액혈액성 분비물이 다량 확인되었음
  • 2013.5.24. 21시 30분 제왕절개수술 종료 후 산모 맥박 소실되었고, 심폐소생술 및 약물투여 후 자발적인 맥박, 혈압이 회복되었으며 산소포화도 85% 측정됨
  • 2013.5.24. 21시 40분 의료진은 산모의 폐색전 및 폐부종이 의심되어 상급병원으로 전원을 결정하고 의료진과 동승하여 인근 ×××××병원(종별 상급종합병원)으로 전원함

전원 의료기관(A) 진료경위

  • 2013.5.24. 22시 29분 전원의료기관 도착 시점, 산모 혈압 60/40mmHg, 맥박 138회/분, 호흡 30회/분, 산소포화도 70% 측정되며, 의식은 통증에 반응하는 정도임
  • 2013.5.24. 23시 04분 뇌 CT 검사 시행 결과 뇌내출혈(ICH) 소견이 보이며, 폐색전 및 양수색전증 의증 소견으로 중환자실 관리를 요함
  • 2013.5.25. 00시 54분 중환자실이 부족하여 △△△병원(종별 종합병원)으로 전원함

전원 의료기관(B) 진료경위

  • 2013.5.25. 1시 전원의료기관 도착 시점 산모 혈압 73/49mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 14회/분 측정되며, 응급 두개골감압술 및 혈종제거술을 시행함
  • 2013.5.25. 15시 18분 산모 수술 후 혈압 비교적 안정되고 산소포화도 95%측정됨
  • 2013.5.25. 18시 5분 산모 CT촬영 결과 재출혈 소견으로 재수술을 해야 하는 상황이나 승압제로 혈압유지 중인 점 및 폐부종, 동공반응이 없는 점 등 재수술이 어려워 보호자와 논의 후 약물치료만 하기로 결정함
  • 2015.5.25. 23시 55분 산모 맥박 느려지고 혈압 떨어지며 사망함

산모의 사인
산모의 사인
구분 발급기관 소견내용
사망진단서 전원의료기관(B) (직접사인) 심정지
(간접사인) 수질부전, 심각한뇌부종, 뇌내혈종

사건분석

불가항력 사건개요
청구인과 피청구인의 주장요지 및 분쟁쟁점
청구인과 피청구인의 주장요지 및 분쟁쟁점
청구인

① 산모는 산전 75일부터 입원하면서 계속 진료를 받아왔으나, 사망에 이를 정도의 어떤 소견도 의료진으로부터 들은 적이 없었음
② 산모의 상태가 위중했다면 당직의가 아닌 산전 주치의가 제왕절개술을 시행했어야 할 것이라 생각함

③ 전원 의료기관(A)로 이송 중 의료진은 자세를 제대로 고정하지 않아 여러 차례 머리를 심하게 부딪쳤는데 이로 인해 뇌손상 발생

피청구인 ① 제왕절개술 후 산모상태의 급작스러운 변화는 예측 가능한 상태가 아니었음
② 임신성 고혈압에 따른 양수색전증, HELLP증후군, 분만전후 심장근육병증(Peripartum Cardiomyopahty)도 분만 전 예측가능 한 것은 아님
③ 전원 의료기관(A)으로 이동 시 마취과, 산부인과 전문의가 동승하였으며 산소공급, 수액 유지 등 각별히 주의하였음
분쟁쟁점

① 조기진통치료의 적절성, 장기간 사용한 라보파와 심정지와의 연관성
② 수술 전 검사의 적절성 및 심장기능의 이상여부
③ 수술과정의 적절성

④ 응급조치 및 전원과정의 적절성 여부

의학적 판단
  • ① 조기진통치료의 적절성, 장기간 사용한 라보파와 심정지와의 연관성

  • - 산모는 재태주수 21주에 조기진통으로 입원(7일)하여 자궁수축억제 목적으로 5일간 라보파를 투여하였고, 재태주수 24주 6일에 조기진통으로 재입원(68일) 시에도 라보파와 마그네슘 및 오로스 정을 불규칙적으로 투여하였으나, 투약의 적절성 여부는 담당의사의 임상적 판단에 따라야 할 것임
  • - 임산부의 라보파 장기 투여 후 전자간증이나 다태아 산모에서 폐부종 및 심근증이 발생한 증례는 보고되어 있으나 바로 심정지가 발생한 보고는 찾아볼 수 없어 라보파 사용과 산모의 심정지가 연관성이 있다고 보기는 어려움
  • ② 수술 전 검사 및 수술과정의 적절성
  • - 산모가 수술 전 호흡곤란이나 심장에 이상이 있었다는 기록은 없으며, 산모의 사인에 있어 심전도 상 심근허혈의 가능성을 배제하지는 못하나 제왕절개수술 중 갑작스런 심정지나 수술을 연기 할 정도의 이상소견은 없는 것으로 판단되며, 의료진의 수술과정도 문제가 있었다고 보기는 어려움
  • ③ 응급조치 및 전원과정의 적절성 여부
  • - 산모에게 심정지가 발생한 즉시 의료진은 심폐소생술 및 에피네프린을 주사하여 혈압이 정상적으로 회복 되었으며, 이후 산모의 심정지가 반복될 때마다 심장마사지 및 에피네프린 투여하였고 제왕절개술 종료 후 즉시 상급병원으로 전원한 점 등을 고려할 때, 응급상황에 대한 처치 및 전원시점과 과정은 적절한 것으로 판단됨

인과관계

  • 1) 수술 중 심정지 발생원인
  • 분만 전후 발생한 심정지 원인은 과다출혈, 전자간증 또는 HELLP 증후군, 색전증(양수색전증, 폐색전증), 마취 합병증(심근병증), 폐혈증, 심장질환(심근경색, 대동맥박리, 심근증), 외상, 분만전후 심장근육병증 등임. ① 진료기록 상 심정지 발생 당시 과다출혈이 있었다고 할 수 없으며, ② 전원 의료기관(A)의 폐 CT검사결과 폐색전증의 소견이 없고 ③ 마취약제 부작용에 의한 심정지도 아닌 것으로 추정되며 ④ 패혈증, 심장질환, 외상 등으로 생각할 만한 임상소견도 없고, ⑤ 수술 8일전 시행 한 간 기능 검사에서도 이상 소견을 발견할 수 없어 HELLP증후군의 가능성도 배제할 수 없음
  • 2) 전자간증과 심정지와의 관련성 여부
  • 제왕절개술 직전의 산모 혈압이 156/85mmHg, 요단백(++)로 전자간증이 있으나 흉부촬영술에서 심비대 소견이 없어 전자간증을 심정지의 원인으로 보기는 어려울 것으로 사료됨
  • 3) 뇌출혈의 발생원인, 분만과정 및 이동과정과의 관련성 여부
  • 산모의 뇌출혈 발생 원인을 정확하게 밝히기는 어려우나, 전자간증에 의해 미세한 출혈이 동반된 뇌병변의 가능성과 심폐소생술 과정에서 빈번하게 사용된 에피네프린에 산모가 민감하게 반응하여 일시적 고혈압이 발생했을 가능성 등을 고려할 수 있음
  • 4) 사망원인
  • 산모의 사망원인은 양수색전증과 분만전후 심장근육병증 두 가지 질환을 의심할 수 있으며, 양수색전증일 가능성으로 추정되나 부검소견이 없어 단정짓기 어려움
    양수색전증의 진단기준은 ①급성 저혈압 또는 심정지 ②급성 저산소증 ③응고병증(혈관내 응고장애) ④진통, 제왕절개수술 중 또는 산후 30분 이내에 증상 및 증후를 가짐 ⑤관찰된 징후 및 증상에 대한 다른 저명한 원인이 없을 것 등 다섯 가지 기준이 있는데 산모의 경우 이 다섯 가지 기준을 모두 만족시키고 있기 때문에 최초 심정지 원인은 양수색전증일 가능성이 높은 것으로 사료됨
법률적 검토
  • 분만과정에서 의료진의 업무상 주의의무 위반을 인정할만한 행위를 찾기 힘들며, 산모의 진료기록을 보아 응급상황 발생 후 산모에게 조기에 정밀 치료를 받을 기회를 박탈할 정도로 의료진이 신속한 전원의무를 위반하였다고 인정할 만한 사유를 찾기 어려우며, 그보다 더 빠른 시간 안에 전원이 이루어졌더라면 사망이라는 악결과를 피할 수 있었다고 인정할 만한 사정도 나타나 있지 않음
  • 피청구인에게 망인의 사망으로 인한 손해배상책임을 인정하기 어려우므로, 손해배상책임의 범위를 검토하는 것은 적절하지 않다 할 것임

보상심의 쟁점

불가항력 사건개요
불가항력의료사고 보상 심의 쟁점
보상청구일 보상심의일 심의결과 보상금지급일 보상 총 소요일
’14.02.05. (1차) ’14.03.31.
(2차) ’14.04.28.
3천만원 보상 ’14.5.30. 114일 (2차 심의에 따른 기한 30일 연장)
  • 보상 총 소요일 (관련근거) 불가항력의료사고 보상제도 운영규정 제34조, 제40조, 제43조
  • - 청구 후 60일 이내 심의 → 심의 결정 후 15일 이내 심의결과 통보 → 통보 후 1개월 이내 보상금 지급
(쟁점1) 불가항력의료사고 보상대상 여부
  • 산모는 재태주수 35주에 쌍태아를 제왕절개술로 분만하였으나, 분만 후 갑작스런 두통 등 통증을 호소하였음
  • 의료진은 이에 적합한 처치를 하였으며, 산모의 전원조치 과정에서 의료인의 과실이 있다고 보기 어려우므로 보상대상 요건에 부합되는 것으로 판단
(쟁점2) 충분한 주의의무 이행 여부
  • 산모의 진료기록 및 증상을 임상적으로 고려하여 양수색전증에 의한 심정지 발생으로 사인을 추정하였으나
  • ① 양수색전증은 일반적으로 혈관이 막혀 호흡곤란 증상이 발생하나, 이 사건의 산모는 전신마취가 아닌 경막외 마취를 시행하여 의식이 있는 상태였고 마취기록을 보면 호흡의 문제는 없었던 것으로 판단됨 ② 양수색전증의 증상으로는 환자가 청색증 발생 후 혈압이 떨어지면서 심정지가 발생하지만, 산모는 청색증 증상 없이 바로 맥박 소실이 발생하였음 ③ 전원 의료기관(A)에서 시행한 혈관조영술 결과를 보면 색전증과 관련된 증상이 없었음 ④ 양수색전증이 발생하면 환자는 대량의 자궁출혈이 발생하는데 산모는 출혈이 별로 없었던 점 ⑤심정지 발생 후 에피네프린을 사용(1ml을 5회 사용)하였는데, 이 부분은 임상적으로 시행하는 에피네프린의 사용량 및 방법과 비교하여 검토해봐야 할 필요성이 있다고 생각함
  • 양수색전증 외에 산모의 사인에 있어 흡인성 폐렴을 의심하였으나 산모 증상 및 진료기록 만으로는 흡인성 폐렴의 근거를 찾기 어려움
  • 산모의 추정사인인 양수색전증과 에피네프린 사용에 대한 재검토 결과, 산모는 양수색전증의 전형적인 증상 중 하나인 출혈은 발생되지 않았지만 이것은 출혈을 동반하지 않는 비전형적인 양수색전증일 가능성을 배제할 수 없음
  • 또한, 환자에게 투여한 에피네프린 사용량 및 사용법은 미국심장학회의 권고사항 (3~5분 간격으로 1mg 투여) 및 국내 여러 관련자료 등을 확인한 결과 임상적으로 문제가 있다고 보기 힘들 것으로 생각됨

추가검토

  • 1) 흡인성 폐렴 가능성
  • 산모의 상황을 고려하여 응급 제왕절개술을 시행하는 것으로 결정하고, 수술 당일 식사를 이미 한 상태였기 때문에 금식시간(4시간 이상)을 고려하여 수술시간을 결정하였으나, 수액주사 및 안전가료에도 불구하고 자궁경부가 3cm정도로 개대되었고, 이후 산모의 진통이 지속되어 수술시간까지 기다릴 수 없다고 판단하여 즉각 응급수술을 결정함.
  • 불충분한 금식기간을 고려하여 흡인성 폐렴의 가능성이 고려될 수 있으나, 의료진은 흡인성 폐렴 발생을 방지하기 위해 전신마취보다 경막외 마취를 시행하였으며, 구토물의 기관 흡인이 발생하였더라면 산모는 의식이 청명한 상태였기 때문에 기침이나 재치기 또는 고개를 돌리는 등의 행동이 반사적으로 일어났겠지만, 당시 산모는 그러한 증상이나 행동이 있었다는 진료기록이 없음. 또한 심정지 발생 후 즉각적으로 시행한 기관내 흡인 시에는 나오는 물질이 없었으며, 약 15분 후 다시 시행한 기관내 흡인 시 장액혈액성분비물이 다량 나왔다고 기재되어 있는데 이러한 소견은 흡인성 폐렴의 소견이라기보다는 폐부종에 흔히 나타는 소견임.
  • 2) 산모의 사인을 양수색전증으로 추정한 이유
  • 본 건의 경우 사망의 원인으로 가장 가능성 있는 질환은 ① 흡인성 폐렴② 마취합병증으로 인한 사망③ 마취약제의 독성으로 인한 사망④ 심장질환 중 급성 심근경색증이나 분만 전 심장근육병증⑤ 양수색전증을 고려할 수 있음. 해당 산모의 경우 경막외 마취 및 수술 당시 저혈압의 발생을 방지하기 위해 흔히 사용하는 교질용액을 투여하지 않았으며, 교질용액을 투여하지 않을 경우 다량의 정질용액의 투여가 필요함에도 충분한 양의 정질용액이 투여되지 않은 것으로 사료되나 수술종료 시 투여된 총 수액량은 1,200cc로 산모에게 심정지가 발생할 정도의 적은 양이 투여된 것으로 보기는 어려우므로 마취합병증으로 인한 산모 사망 가능성이 낮음
  • 3) 금식시간을 준수한 마취 시행 여부
  • 금식이 안된 환자에게 마취를 할 때 가장 위험한 합병증은 흡인성 폐렴이며, 응급 수술 마취 시 흡인성 폐렴이 발생하지 않도록 주의해야함
  • 금식이 되지 않는 산모에게 응급수술을 시행한 자체를 과실로 볼 수는 없으며, 단지 흡인성 폐렴을 방지하기 위해 어떤 종류의 마취를 선택하고 그에 따른 주의의무를 다하였는지가 중요한 쟁점이므로 의료진이 충분한 금식이 안 된 상태에서 응급수술을 시행한 점을 과실로 보기는 어려움
  • 4) 에피네프린의 사용량 및 사용법
  • 경막외 마취 후 저혈압 발생 시 일반적인 처치는 수액투여, 두부하강자세, 에페드린 정주 등의 투여에 의해 교정되며 통상적으로 저혈압 발생시 승압제로서 에피네프린은 사용하지 않음. 산모의 경우 경막외마취에 의해 발생한 저혈압의 치료에 해당되는 경우가 아니라 무맥성전기활동이라는 심정지 수준의 상황으로 심폐소생술이 필요한 상황으로 판단됨
    2010년 미국심장협회(AHA)에서 발표한 심폐소생술 지침서에 의하면 PEA(무맥성전기활동)와 asystole 소견이 나타날 때 즉각적인 심폐소생술을 시행해야 하며 2분간의 심폐소생술에 의해 심박동이 나타나지 않으면 에피네프린 투여를 시작해야하며 용량은 1mg을 매 3-5분간격으로 정주하라고 권장하고 있음
    심폐소생술시 사용되는 에피네프린의 용량의 표준용량은 1mg으로 정해져 있으며 고용량이라 함은 통상적으로 2mg(1.5, 2.5 사용하기도 함)을 지칭함
    에피네프린에 대한 반응은 투여 2-3분 후에 가장 크고 5분 후에는 반응이 소실됨. 이러한 약동을 자료로 하여 현재는 3-5분 간격으로 에피네프린을 투여하도록 권장하고 있음
    그러므로 본 건에서 사용한 총량 6mg 에피네프린의 투여는 1회 투여량, 투여간격, 총 투여 용량 등에 대해 부적절하다고 보기는 어려움
심의결과
  • 양수색전증은 급성 저산소증, 저혈압 및 혈액응고장애를 전형적인 특징으로 하는 예방할 수도, 예측할 수도 없는 산과적 질환으로, 의료인이 충분한 주의의무에도 불구하고 분만 과정에서 불가항력적으로 발생한 산모 사망사고이므로 보상대상에 적합하여 보상금 3천만원을 지급 결정함

의료용어 : 양수색전증

  • 1) 개념
  • 정상적인 분만과정 중 소량의 양수가 모체순환으로 들어갈 수 있으며 대부분의 경우 부작용은 없지만 아주 드물게 중증의 증후군이 초래될 수 있다. 양수색전증은 매우 치명적인 산과적 증후군으로 사망률이 60~90%에 달하며 예상치 못한 모성사망률의 원인 중 폐색전증 다음을 차지하고 있다. 양수색전증에서 생존하여도 대부분 심한 신경학적 장애를 동반하게 된다.(Clark, 1995) 발생빈도는 전 세계적으로 8,000~80,000 분당 1번의 빈도이며 미국에서는 20,000~30,000분만 당 1번의 빈도로 발생한다.
    한 보고에 의하면 70%는 진통 중에(대부분 분만 직전)발생하고, 19%는 제왕절개수술시, 11%는 질식분만 시 발생하였다고 보고하였다. 이 중 61%의 환자가 사망하였고 15%만이 신경학적으로 정상이었다. 또한 79%의 신생아가 생존하였으나 반수가 신경학적 후유증을 동반하였다고 보고하였다.
  • 2) 증상
  • 대개 격렬한 진통, 과도한 자궁수축과 동반되어 저혈압, 호흡곤란을 초래하는 경우가 전형적인 경우이다. 대부분 갑작스런 심폐기능의 부전(좌심실의 기능 부전 때문)과 호흡곤란, 심한 저산소증, 발작을 동반하고 40%의 환자에서 범발성응고장애를 동반한다. 임상적 경과나 혈액검사상의 변화, 혈역학적 변화 등으로 미루어 아낙필락시스 쇼크이나 폐혈쇼크와 유사한 양상을 보이고, 대부분 분만중이거나 분만 30분 이내에 발생하고 대부분 수시간 내에 사망한다. 심한 환기관류불균형의 소견을 보임으로써 조기에 저산소증을 초래하게 된다.

(출처 대한산부인과학회, 산과학 넷째판 2013년 군자출판사)

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