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척추수술 후 심부정맥 혈전증 발생, 전원 후 사망
작성자 성소연 작성일 2018-10-31


척추수술 후 심부정맥 혈전증 발생, 전원 후 사망

 

 


사건개요

요추 4-5번, 요추 5번-천추1번 간의 척추경나사못 고정술 및 추체간 유합술을 받은 뒤 심부정맥 혈전증 진단받고 경과 관찰 받다가, 타병원 전원 후 사망했다.

 

치료과정

환자(여자/52세)는 정신과적 질환으로 정신병원에 입원치료 중 요통과 하지통증이 심해져 근처 병원 정형외과 외래 치료 받은 이력이 있으며, 입원 2주 전부터 악화된 요통, 좌측 하지 방사통, 하지마비증상(양측 하지 근력: poor)으로 B병원에 입원했다. 당시 시행한 MRI 영상검사상 요추 4-5번, 요추 5번-천추1번의 척추관 협착증이 확인돼 이에 수술을 계획했다.

다음날 수술을 위해서 수술이 가능한 A병원으로 옮겨 입원했으며, 수술 전 시행한 심초음파 검사에서 심구혈률 64.25 %, 하지도플러초음파 검사결과 경미한 죽상경화성 변화는 보이나 협착증은 없고, 경동맥초음파에서 우측 근위부 내경동맥의 약간의 석회화성 플라그 소견이다. 그리고 같은날 요추 4-5번, 요추 5번-천추1번 간의 척추경나사못 고정술 및 추체간 유합술을 시행받았다.

수술 후 활력징후, 섭취량/배설량 모니터링 및 항혈전스타킹 적용받았으며, 의식상태는 명료했으나 체온저하(34.4~35.4℃)가 확인되어 핫팩 및 가온된 생리식염수 적용받은 뒤 체온(36.8℃) 회복됐다.

수술 다음날 하지 근력 2등급 측정됐고, 혈액검사 상 Hb 6.7 g/dl, Hct 21.4 % 및 혈압 저하(70/40 mmHg)가 확인되어 볼루라이트와 생리식염수 투여, 농축적혈구 수혈 시행받았으며, 당일 DVT 기계 적용받았다. 섭취량/배설량 불균형(3500 cc/600 cc) 및 가슴 답답한 증상 호소하였으나, 혈압 저하로 이뇨제 투여는 추가적으로 이루어지지 않고 경과 관찰받았으며, 이후 가슴 답답함 및 활력징후는 호전됐다.

수술 3일 후 양측 발의 부종 확인됐고, 수술 후 시행하는 하지 초음파검사상 양측 슬와정맥, 후방경골정맥, 우측 전방 경골정맥의 심부정맥혈전증 소견으로 해당 병변 관련하여 내과 협진 및 주치의 병원장, 영상의학과 담당의 상의 후 경과 관찰하기로 했다.

수술 후 10일째 양쪽 발등 부종 잔재하나 예전에 비해 호전됐고, 수술부위 삼출물 없는 상태로 걸어서 A병원을 퇴원했다.

같은 날 정신과적 문제 및 수술 후 재활치료를 치료를 위하여 휠체어를 타고 B병원 외래 경유하여 입원했으며, 입원 후 B병원으로부터 압박스타킹 착용, 에어매트리스 적용, 휠체어 거동 및 물리치료 처방 등을 받았다.

B병원 입원 후 2일째(수술 후 12일째)되는 날 저녁식사 후 30분 앉아서 안정 취한 후 17:40경 침상에 누웠다고 간병인이 진술했으며, 18:10 회진 중 환자가 동공산대 및 반사 없으며 청색증, 자발적 호흡이 없는 상태로 확인됐다. 당시 구강내 이물질은 없었으며, 1시간 정도 심폐소생술 시행했으나 19시 11분 사망했다. 사망진단서상 사인은 하지 심부정맥혈전증에 의한 급성 심정지 소견이다.

분쟁 쟁점

환자 : (A병원) 수술과정 중 및 수술 이후 통상적이라고 보기 어려울 정도의 수혈을 시행했는데 수술과정에 어떤 문제가 있지 않았나하는 의구심이 생기며 (심각한 저체온, 혈압저하 동반됨), 수술 후 초음파상 확인된 심부정맥혈전증에 대해 적극적인 조치 및 경과관찰을 게을리하여 수술 후 12일째 환자 사망했다. (B병원) 정신과적 질환, 척추수술, 심부정맥혈전증의 기왕력에도 불구하고 상급병원 전원, 전문 진료과 협진의무 불이행, 추적검사 미실시 등 면밀한 경과 관찰 미흡으로 재원중인 환자가 사실상 사망할 때까지 방임했다.

A병원 : 수술 중 특별한 문제는 없었으며, 실혈에 대해서 수혈 시행하여 교정했다. 수술 후 시행한 하지도플러초음파에서 심부정맥혈전증이 확인됐으나 일반적으로 특이한 증상이 없으면 경과관찰하는 경우가 많으며 수술부위 상처 및 보행이 호전된 후 혈관외과 진료받는 것이 낫겠다고 판단했다.

B병원 : 입원 당시 3차병원에서의 치료가 요하는 상태이며, 본원에서는 심부정맥혈전증에 대한 치료가 불가하며 보존적인 치료밖에 되지 않음을 보호자 및 환자에게 설명했으며 이에 동의를 얻어 입원치료를 하게 됐다.

정의견

가. 과실유무

1) A병원의 진단 및 수술의 적절성

요추부 통증 및 좌하지 방사통(하지 직거상 검사 90/30), 양하지 근력저하를 주소로 내원하여 시행한 자기공명영상검사, 단순 방사선 검사 및 컴퓨터 단층 촬영검사상 요추 제4-5번, 요추 제5번-천추 제1번 척추관 협착증이 관찰된다. 이에 대한 수술과정 및 방법의 선택은 수술기록지 및 수술 후 영상을 확인하면 적절했다. 수술 전 검사 중에 하지 초음파 검사를 시행하여 혈관 협착은 없고 경미한 죽상경화성 변화를 확인한 것은 적절했다.

 

2) A병원의 수술 후 조치의 적절성

수술 후 저체온증, 저혈압, 혈색소 감소, 호흡곤란, 양측 흉막 삼출 등에 대하여 적절한 조치를 취했다. 심부정맥혈전증에 대해 수술 당일에 압박스타킹 착용, 다음날에 Pump 기계사용 등 예방적 조치는 적절하게 시행했다고 판단된다. 수술 후 3일째 다리에 부종이 나타나 4일째에 하지초음파 검사를 시행하여 심부정맥혈전증을 진단한 것은 적절했으나 이를 경과관찰한 것은 적절하다고 보기 어렵다. 이때 항응고제(헤파린, 와파린, NOAC (New Oral Anticoagulant, 신규 경구용 항응고제) 등) 치료가 필요하며, 수술과 관련하여 출혈 문제로 상기 약제를 사용할 수 없는 경우에는 폐색전증 예방을 위해 일시적으로 IVC filter (하대정맥 필터)를 삽입할 수 있겠으며, 이를 시행할 상황이 아니라면 전원이 필요했다고 사료된다. 내과 협진에서 3차 병원으로 전원하는 것이 낫겠다고 했으나 주치의, 영상의학과 담당의 등이 상의 후 경과관찰하기로 결정한 것은 적절하다고 보기 어렵다.

3) B병원의 경과관찰 및 환자 상태변화에 대한 조치의 적절성

보호자에게 심부정맥 혈전증에 대한 경과 및 치료 필요성 설명 및 급사 가능성에 대하여 설명 후 환자 동의하에 입원했고, B병원에서 갑자기 급사한 것으로 보이며, 조치할 시간적 여유가 없었을 것으로 사료되어 경과관찰 및 조치는 부적절하다고 보기 어려울 것으로 판단된다.

4) 설명의 적절성

A병원에서 수술 전 수술의 이유와 목적, 방법, 시술자, 수술 후 마비 가능성, 방사통의 잔존 가능성, 수술 후 심폐혈관계 합병증, 마취 및 전신 합병증에 대한 설명이 필요하며 이는 동의서에 기재돼 있다.

B병원에서 의무기록과 고위험상황 설명 및 확인서에서 급성심정지에 대한 설명이 확인된다.

나. 인과관계

1) 심부정맥혈전증의 발생 추정시점 및 원인

심부정맥혈전증은 수술 후 3일째 하지부종 발생시점으로 추정되며, 주요 수술(major Op.), 비활동(immobilization), 비만, 외상 등에 의해 발생할 수 있다.

 

2) 환자 사망의 원인

심부정맥혈전증과 연계된 폐색전증에 의한 심정지가 원인이었을 가능성이 가장 높아 보인다. 심부정맥혈전증에 의한 폐색전증은 사망률이 높은 것으로 알려져 있으나 A병원에서 검사를 통하여 심부정맥혈전증을 확인했음에도 경과 관찰만 시행함으로써 심부정맥혈전증에 대한 치료기회 상실, 지연치료로 인해 환자 사망에 영향을 주었다고 볼 수 있다.

예방 Tip

심부정맥혈전증은 폐색전증으로 악화될 수 있으며, 악화되면 사망 가능성이 높으므로, 심부정맥 혈전증이 확인되면 적극적이고 전문적인 관찰, 치료 및 설명이 필요하며, 이를 기록에 남긴다.

한국의료분쟁조정중재원 강기서 상임감정위원


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