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감정사례와 예방 TIP

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폐렴 증상 악화로 상급병원 전원 후 치료 중 사망
작성자 성소연 작성일 2018-10-31


폐렴 증상 악화로 상급병원 전원 후 치료 중 사망

 

 


사건개요

가슴 통증 및 호흡곤란으로 A내과의원에 방문하여 흉부 X-ray, 혈액검사 시행받고, 폐렴 진단하에 약물 치료 받았다. 기침 악화 등 증상이 지속되고 실신 등의 증상이 발생하여 타병원으로 전원되여 시행한 CT검사에서 폐색전증 진단받고 중환자실에서 집중치료 받았으나 회복하지 못하고 사망하였다.

치료과정

환자(남/78세)는 좌측 흉부 통증 및 경미한 운동 시 호흡곤란, 최근 10여일 전부터 발생한 몸살감기를 주호소로 A내과의원에 내원하여 흉부 X-ray 및 혈액검사 시행 후 폐렴 진단하 수액 및 항생제 투약(박타신 주 수액 혼합하여 정주, 그린세프 캅셀)을 받았다.

다음날 아침에 실신과 증상 악화 호소로 A내과의원에 재내원하여 흉부 X-ray 및 혈액 검사 시행 후 세픽스 캅셀로 항생제 투약을 변경받았다.

다음날 보호자가 대학병원 전원을 원하여 B병원으로 전원 의뢰되어 시행한 흉부 CT 상 폐렴 및 폐색전증 소견이 관찰되어 중환자실로 입원되었고, 다음날 심전도 모니터상 무맥성전기활동이 관찰되어 심장 마사지 등 심폐소생술을 시행받았으나 회복하지 못하고 사망하였다.

분쟁 쟁점

신청인 : 가슴 통증 및 호흡곤란으로 A내과의원에 내원하여 폐렴 진단하에 약물투여 및 통원치료를 시행받은 후 증상이 악화되었음에도 불구하고 상급 병원으로 전원을 시행하지 않아 환자 상태를 악화시켜 사망케 하였다.

A내과의원 : 환자의 주호소, 흉부 X-ray 및 혈액검사 소견을 종합하여 폐렴으로 진단하였으며, 상기 진단은 전원한 병원의 영상소견과 일치하였다. 폐동맥색전증은 흔하지 않은 질환으로 본원 내원 당시 환자의 상태는 이를 의심할 만한 소견이 없어 정밀 검사 및 전원을 고려할 만한 상태가 아니었다.

감정의견

가. 과실유무

1) A내과의원에서의 폐렴 진단 및 처치의 적절성

초기 내원 시 10여일 전부터 몸살감기 증세가 있었고, 내원 2일 전부터 흉부 통증 및 운동 시 호흡곤란이 있었으며 시행한 혈액검사상 백혈구 증가와 흉부방사선촬영상 좌측 상부 폐야에 증가된 폐음영이 있었고 폐색전증을 의심할 만한 소견은 관찰되지 않아 폐렴의 진단은 적절하였다. 그러나 체온 외 기본적인 다른 활력징후의 기록이 없었고, 처치에 관하여는 항생제 주사제인 박타신(ampicillin/sulbactam) 주사는 하루 3-4회 주사를 권장하고 있으나, A내과의원에서는 2일 동안 하루 한 번 주사로 처방하여 항생제의 항균효과가 24시간 계속 유지되지 않았을 것이므로 적절하지 않았다고 판단된다.

2) 두 번째 내원 시 전원의 필요성 및 A내과의원 전원 조치의 적절성

환자의 나이가 고령이며, 내원 다음날에는 증상이 악화되고 아침에 졸도한 적이 있었으며, 흉부방사선촬영상 폐렴의 소견이 악화되었으므로 바로 전원이 필요하였고, 항생제 투약은 박타신 하루 한 번 처방과 동시에 같은 세팔로스포린계통의 경구 약제의 변경은 충분하지 않았다고 사료된다. 제출된 진료기록지에는 전원을 권유하였거나 검사의 필요성 그리고 전원 의뢰 등에 대한 내용이 확인되지 않고, 결과적으로 전원이 지연되어 적절하지 않았다고 판단된다.

3) 처치 및 전원이 적절하게 시행되었다면 환자의 예후가 달라졌을 가능성이 있는지 여부

환자는 78세의 고령 폐렴 환자이므로 항생제 투약이 적절히 시행되었다 하여도 치료 결과를 낙관하기 어렵고, 또한 예후가 나쁜 폐색전증이 동반되어 있으므로 전원이 조기에 시행되었다고 하여도 환자가 반드시 회복되었을 것이라고 판단하기는 어렵다.

나. 인과관계

환자는 악화된 폐렴과 폐색전증으로 사망한 것으로 A내과의원에서 폐렴에 대한 항생제 투여가 불충분하였고 상급 병원으로의 전원이 지연되어 적절하지는 않았으나, 일차 진료 기관인 의원에서 폐색전증의 위험요소를 가지고 있지 않은 환자에서 폐색전증을 의심하기는 어려웠을 것이다. 설사 항생제 치료가 적절하였고, 조기에 전원이 되었다 하여도 고령으로 폐렴과 폐색전증으로부터 환자가 회복되었을 가능성이 많지 않았을 것으로 사료되어 인과관계가 있다고 보기 어려운 것으로 판단된다.

예방 Tip

폐렴은 65세 이상의 환자에서 사망률이 증가한다고 보고되고 있고, 호흡수 30회/분 이상, 확장기혈압 60 mmHg 이하, 혈액검사상 BUN 20 mg/dL 이상 그리고 동맥혈검사상 산소분압이 55 mmHg 이하인 경우에도 예후가 나쁜 것으로 되어 있으며, 그 외 의식상태 변화도 예후에 영향을 미치는 것으로 되어 있다. 이 폐렴 환자의 예후를 예측하기 위하여 최소한 기본적인 활력징후를 측정하는 것이 필요하였으나 진료기록부에서 체온 이외에는 활력징후 기록을 찾을 수 없어 적절하지 않았다.

이 환자는 연령이 78세이고 내원 2일째 흉부방사선촬영상 폐렴이 악화되었으며 또한 당일 오전 실신을 경험하였다고 호소하였으므로 예후가 나쁠 것으로 예상되어 상급병원으로의 전원이 필요하였으나 시행되지 않아 적절하지 않았다.

항생제 박타신의 반감기는 약 1시간으로 6시간 간격으로 주사하여야 유효 혈중 농도를 유지할 수 있고, 환자가 노인인 점을 고려하여도 8시간 간격으로 주사하여야 하였음에도 하루 한 번 주사하므로서 항생제가 유효한 항균작용을 나타낼 수 없었던 상황이었고, 실제로 내원 다음 날 폐렴이 악화되었다.

환자는 심장질환, 암, 수술 받은 병력 및 장기간 거동하지 못한 상태 등 폐색전증 발생의 고위험 요소를 가지고 있지 않았고, 폐색전증은 특이 증상이 없기 때문에 환자가 폐렴을 가지고 있었던 상황에서 A내과의원에서 폐색전증을 의심하여 진단하기는 어려웠다고 사료된다.

 

한국의료분쟁조정중재원 김원동 상임감정위원 

 

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