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임신 40주+5일 유도분만 출산 후, 양수색전증 치료 중 사망
작성자 성소연 작성일 2018-10-31


임신 40주+5일 유도분만 출산 후, 양수색전증 치료 중 사망

 

 

 

사건개요

산모는 2015년 9월 22일 A병원에서 임신 40+5주에 유도분만으로 여아를 분만했으나, 분만 후 호흡곤란 및 가슴 답답함을 호소하여 같은날 B종합병원으로 전원되어 양수색전증 진단하에 심폐소생술, 수혈요법, 지속적 신대체요법, 수술적 치료 등을 받았으나 회복하지 못하고 11월 22일 사망했다.

치료과정

산모(만33세/여자)는 2012년도에 첫째 아이를 자연분만한 과거력이 있으며, A병원에서 2015년 9월 9일 임신 38+6주에 이학적검사상 자궁경부 개대 2FB, 자궁경부 견고성 부드러움, 태아 하강도 –3 소견으로 확인됐으며, 이후 9월 18일 임신 40+1주 옥시토신 이용한 유도분만을 권유받았다.

9월 22일 임신 40+5주에 09:20 유도분만을 위해 A병원에 입원했고, 10시 30분경 옥시토신 투여를 받았으며, 이후 분만 진행되어 16시 57분 여아(3.16kg)를 분만했다.

산모는 분만 후 자궁수축이 약하여 시행받은 검사에서 자궁경부에 찰과상이나 자궁내강에 혈종은 관찰되지 않았고, 17시 30분경 자궁강내 출혈 (uterine cavity bleeding) 지속되어 자궁수축제 투여, 거즈 패킹 등 지혈요법 및 수혈 등을 시행받았으나, 어지러움 및 가슴답답함으로 18시 20분경 B종합병원으로 전원 조치됐다.

B종합병원에서 산모는 양수색전증 진단 하에 심폐소생술, 수혈요법, 체외막산소공급, 지속적 신대체요법, 수술적 치료(2015. 9. 27. 피하 근막절개술, 2015. 10. 2. 재수술, 2015. 11. 7. 소장 구획 절제 및 유착박리술)를 시행 받았으나 회복하지 못하고 11월 22일 사망했다.

분쟁 쟁점

환자측 : 태어난 신생아의 출생체중이 3.1 kg 밖에 나가지 않았음에도 불구하고, 예정일이 지났다는 이유로 유도분만을 하도록 하여 양수색전증을 발생하게 했으며, 전원조치가 적절하지 못해 산모 상태를 악화시켰다.

A병원 : 2015년 9월 18일 임신 40+1주로 산모 및 태아상태는 양호했으며, 임신 주수(40+1주) 태아의 크기 및 태위(3.2 kg, 두위), 자궁 경부 상태 (2cm 개대, soft)를 고려할 때 유도분만을 시행할 필요성이 있었고, 2015년 9월 22일 임신 40+5주 분만 위해 입원 후 옥시토신 이용한 유도분만 했다.

감정의견

가. 과실유무

1) 유도분만 필요성 및 결정 과정의 적절성

유도분만이란 자발적인 분만진통이 시작되기 전에 의학적인 이유가 있어서 분만진통을 일으키는 것으로 선택적 유도분만은 제왕절개술 및 신생아 호흡기 이환율과 같은 위험성이 증가할 수 있다. 따라서 임신 40주가 될 때까지 그리고 자궁경부의 소실 및 부분적인 개대가 이루어질 때까지 기다려서 유도분만을 시행하는 것이 바람직하다. 유도분만의 적응증은 임신부나 태아를 위해 임신을 유지하는 것보다 분만을 시도하는 것이 이득이 있다고 판단되는 경우로, 임신부의 고혈압, 당뇨병, 지연임신, 융모양막염, 태아의 폐성숙이 확인된 조기 양막파수, 태아의 상태가 안심할 수 없는 경우, 태아발육지연, 동종면역, 자궁 내 태아사망 등이 있다.

이 건의 경우 산모는 예정일이 지난 임신 40주+5일의 경산모로 자궁경부 개대가 2 FB 가량 개대되어 있어, 태아의 크기 및 태위 등을 고려하여 의사가 환자 및 보호자와 상의하여 유도 분만을 결정할 수 있었다고 사료된다.

교과서상 유도분만에 대한 적응증으로 42주 이상의 지연임신이 있으나, 지연임신은 태변흡입과 자궁 내 태아의 안녕 상태의 위험도가 더 높아질 수 있기 때문에 현재 우리나라 산부인과 진료현장에서는 통상적으로 유도분만을 결정하는 시기를 40주+1-5일 경에 시행하는 경향이 높다.

따라서 피신청인이 시행한 유도분만 시기는 부적절한 시기라고 판단하기 어렵다고 사료된다.

2) 응급상황 발생 후 처치의 적절성

피신청인은 분만 후 산모에게 약한 자궁수축력과 질출혈이 관찰되자 수액 및 수혈 요법, 자궁 수축제 투여 및 지혈 요법 등을 시행했으나, 이후 호흡곤란 및 가슴 답답함을 호소하여 다른 요인을 감별 진단하기 위해 같은날 18시 20분 B종합병원으로 전원 조치했다. 전원을 의뢰하는 병원은 담당 의사가 환자의 중증도를 판단하고 적절한 시설 및 인력 등을 고려하여 보호자와 상의하여 결정할 수 있다고 생각한다.

제출된 진료기록지만으로 전원을 가게 되는 병원을 보호자에게 정확하게 설명하였는지는 확인되지 않으나, 전원 시 수혈요법을 시행하고 담당 의사가 동승하여 전원을 하는 등 응급 처치에 문제점이 있다고 보기는 어렵다고 사료된다.

나. 인과관계

양수색전증(amniotic fluid embolism)은 분만 도중 혹은 분만 직후에 양수가 산모의 순환계로 들어가 호흡곤란을 일으키고 급성 저산소증, 혈역학계 허탈 및 혈액응고장애가 특징인 질환으로 경련 및 심폐정지 등을 일으키며 급격히 사망에 이르게 되는 병이다.

이는 산모 중에서 26-86%, 국내 보고 64.7%의 모성사망률을 보고하고 있으며, 현대 의학으로는 발생 가능성의 예측이나 사전 예방이 불가능한 질환으로 알려져 있다. 병인은 과거에는 많은 양의 양수가 정맥순환을 타고 가서 우심과 폐혈관에 이르러 폐 고혈압, 저산소증, 결국 죽음에 이른다고 생각되었으나 최근에는 과민증(anaphylactic)형과 패혈성 혼수와 비슷한 면역 매개적 과정의 결과로 이루어진다는 가설이 있다.

2010년판 외국 산과학 교과서상 양수색전증의 관련요인으로는 급속분만, 태변착색, 자궁 또는 골반혈관의 찢김 등이 있으며, 기타 노산, 과숙임신, 유도분만, 자간증, 수술적 분만, 태반조기박리, 전치태반, 양수과다증 등도 요인으로 기술되어 있으나, 2015년판 대한산부인과학회에서 편찬한 산과학 교과서상 양수색전증의 관련요인 중 유도분만이 제외됐다.

그리고 2010년판 외국 산과학 교과서와 2015년판 대한산부인과학회에서 편찬한 산과학 교과서상 자궁내 압력이 35-40 mmHg 이상을 초과하면 자궁으로의 혈류가 완전히 차단되기 때문에 과도한 자궁수축시 태아-모체간 물질의 상호교환이 발생하지 않으므로 양수나 태아의 물질 등이 자궁정맥으로 들어가지 않아 옥시토신 사용과 양수색전증 사이에 관련성이 없다고 기술되어 있다.

과거 양수색전증은 산모조직, 특히 폐혈관에서 태아 유래의 편평세포, 솜털, 태지의 지방, 태아 장관에서 분비된 점액 및 담즙 등을 발견함으로 진단됐지만 근래에는 전형적인 임상증상과 증후를 통한 진단이 일반적이며 병리조직학적인 검사는 보조적인 방법이다.

따라서 이 건의 경우 일련의 임상증상 등을 고려했을 때, 양수색전증이 불가항력적으로 발생했다고 사료된다.

정결과

이 사건 의료사고(산모사망)와 관련한 분쟁에 대하여 신청인이 본인 겸 신청인 자녀1, 자녀2의 법정대리인으로서 당원 의료사고보상심의위원회 불가항력의료사고 보상심의 의결에 따른 보상금 3,000만원을 수령함으로써 이를 종결하기로 하고, 추후 이 사건과 관련하여 각 상대방에 대하여 일체의 민·형사상 청구나 이의를 제기하지 아니하며, 그 명예나 평판을 훼손하는 행위를 하지 아니하도록 한다.

방 Tip

1. 양수색전증의 병인 : 양수색전증은 과거에는 많은 양의 양수가 정맥순환을 타고 가서 우심과 폐혈관에 이르러 폐 고혈압, 저산소증, 결국 죽음에 이른다고 생각됐으나, 최근에는 과민증(anaphylactic)형과 패혈성 혼수와 비슷한 면역 매개적 과정의 결과로 이루어진다는 가설이 있다.

2. 양수색전증의 진단 : 과거 양수색전증은 산모조직, 특히 폐혈관에서 태아 유래의 편평세포, 솜털, 태지의 지방, 태아 장관에서 분비된 점액 및 담즙 등을 발견함으로 진단됐지만 근래에는 전형적인 임상증상과 증후를 통한 진단이 일반적이며 병리조직학적인 검사는 보조적인 방법이다.

3. 옥시토신 사용과 양수색전증 간의 관계 : 자궁내 압력이 35-40 mmHg 이상을 초과하면 자궁으로의 혈류가 완전히 차단되기 때문에 과도한 자궁수축 시 태아-모체간 물질의 상호교환이 발생하지 않으므로 양수나 태아의 물질 등이 자궁정맥으로 들어가지 않아 옥시토신 사용과 양수색전증 사이에 관련성은 없다.

한국의료분쟁조정중재원 김경태 상임감정위원

 

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